Kinkhoest / Over de ruggen van ouders en kinderen

Het rapport 'Vaccinatie tegen kinkhoest', dat de gezondheidsraad in april van dit jaar uitbracht, sloeg in als een bom. Bij ouders, bij de Tweede Kamer, bij de media, maar zeker ook bij het Nederlands Vaccin Instituut (NVI), zusterorganisatie van het RIVM in Bilthoven.

,,We vielen er een beetje van om'', zegt NVI-directeur B. van der Zeijst. ,,Er bleef weinig over van het vaccin dat we tot nu toe gebruiken. Dat zou veel onveiliger zijn dan ooit gedacht. We wisten dat de Gezondheidsraad met het onderwerp geworsteld heeft en er daarom ook twee jaar over heeft gedaan. We wisten ook ongeveer welke kant het rapport op zou gaan. Maar de beeldvorming is nu dat we een vaccin gebruiken dat van geen kanten werkt én schadelijk is. Dat is heel slecht voor de volksgezondheid.'' Het rapport heeft veel schade aangericht en die, zegt Van der Zeijst onomwonden, verwijt hij de Gezondheidsraad, het hoogste wetenschappelijke adviesorgaan van minister Hoogervorst van volksgezondheid.

Bij het NVI wordt het gemaakt, het bekritiseerde vaccin tegen kinkhoest. Zoals alle vaccins tegen infectieziekten hier te lande. Het NVI is de uitvoerder van het Rijksvaccinatieprogramma en draagt daarmee de verantwoordelijkheid voor de inentingen van honderdduizenden kinderen per jaar. Het NVI vindt dat de Gezondheidsraad ten onrechte in zijn rapport concludeert dat er een 'aanzienlijke verbetering' te verwachten is van de invoering van een nieuw vaccin tegen kinkhoest. De raad schrijft: ,,De problemen in Nederland, ontstaan door het optreden van genetische varianten en virulentere bacteriestammen, hangen waarschijnlijk direct samen met het hier gebruikte vaccin.''

Van der Zeijst heeft de afgelopen maanden boze brieven gestuurd naar de Gezondheidsraad, drie in totaal. ,,Wij hebben geschreven: dit rapport geeft een verkeerd beeld. Maar ik heb niet de indruk dat ze daar open voor staan -wij hebben in ieder geval geen antwoord gekregen dat tot tevredenheid stemt. Het gaat ons niet om ons eigen gelijk, het gaat om de volksgezondheid in Nederland. Het gaat er om dat kinderen geen kinkhoest krijgen.''

Kinkhoest is een gevaarlijke, zeer besmettelijke infectieziekte, die veroorzaakt wordt door een koppige bacterie. Al wordt de Nederlandse bevolking al een halve eeuw tegen kinkhoest ingeënt, de bacterie blijft circuleren. Er is geen enkel vaccin dat voor honderd procent tegen de ziekte beschermt. Ook niet het vaccin dat in Nederland wordt gebruikt, een zogeheten 'cellulair' vaccin. Dat bevat hele, gedode kinkhoestbacteriën, waardoor het lichaam na inspuiting antistoffen gaat maken tegen de bacterie. Er zijn landen waar een ander, 'acellulair' vaccin wordt gebruikt, maar kinkhoest komt daar ongeveer even vaak voor als in Nederland.

Een tweede probleem van het kinkhoestvaccin is dat het bijwerkingen geeft. Al zijn die doorgaans niet ernstiger dan wat koorts of hangerigheid, ze kunnen behoorlijk wat ongerustheid bij ouders veroorzaken. Die ongerustheid neemt de laatste jaren toe, al is daar geen medische aanleiding voor. Het lijkt veeleer te passen in een cultuur waar patiënten en ook ouders steeds mondiger en kritischer worden. Zoals de Wereldgezondheidsorganisatie het in 2003 treffend stelde: ,,Een van de grote paradoxen van moderne vaccins is dat waar de vaccins steeds effectiever, veiliger en kwalitatief beter worden, de bezorgdheid van het publiek over de veiligheid juist toeneemt, met name in de westerse wereld.''

Het RIVM houdt alle bijwerkingen van vaccinaties bij en registreert gemiddeld 400 keer per jaar 'ernstige bijwerkingen' van kinkhoestvaccinatie in Nederland. Het gaat dan om bijvoorbeeld koorts, zwelling en verminderde eetlust. De Gezondheidsraad stelde in april in zijn rapport echter dat er meer dan 8000 ernstige bijwerkingen per jaar optreden. Van der Zeijst: ,,Dat is uit de literatuur gehaald. De commissie van de gezondheidsraad lijkt niet verder nagedacht te hebben hoe dat verschil verklaard kan worden. Terwijl dat natuurlijk enorm is en zou betekenen dat 95 procent van de bijwerkingen in Nederland niet gemeld wordt. We weten nu dat het hier gaat om langdurig huilen na de inenting. De raad rekent dat tot de ernstige bijwerkingen, terwijl ouders in Nederland dit bijna nooit spontaan melden. Maar in veel buurlanden wordt langdurig huilen wel meegeteld. Van die definitie van bijwerkingen vielen wij dus om, en wij niet alleen.''

Kamerleden, zegt Van der Zeijst, dachten dat ze jarenlang voor de gek waren gehouden en riepen: 8000 ernstige bijwerkingen, nooit geweten! Er werden kamervragen gesteld. Maar bovenal ontstond er veel onrust onder ouders, die nog werd vergroot door de vraagtekens die de Gezondheidsraad plaatst bij de werkzaamheid van het kinkhoestvaccin. ,,Het huidige vaccin zou onvoldoende beschermen tegen de ziekte. Daar zijn allerlei berekeningen op losgelaten, die heel ingewikkeld en gevoelig zijn. De Gezondheidsraad heeft misschien wel gepoogd dat zorgvuldig te doen, maar kwam opeens met een heel ander percentage dan wat wij al jaren berekenen.''

Van der Zeijst wordt aangevuld door zijn collega dr. M. Weststrate, productmanager van het kinkhoestvaccin bij het NVI. ,,De Gezondheidsraad'', aldus Weststrate, ,,stelt dat het huidige vaccin een effectiviteit heeft van veertig procent. Ouders die dat lezen denken dan dat slechts veertig procent van de gevaccineerde kinderen beschermd is tegen de ziekte, en zestig procent nog altijd kinkhoest kan krijgen. Maar zo zit dat niet. Het betekent dat 60 procent van de gevaccineerden misschien wat gaat hoesten als ze besmet worden, maar niemand krijgt echt ernstige kinkhoest.'' Nadrukkelijk: ,,Het cellulaire vaccin dat we nu gebruiken beschermt voor honderd procent tegen de ergste vormen van kinkhoest: je gaat er niet aan dood, je bent niet wekenlang doodziek. Ondanks de vaccinatie kun je wel een milde vorm van kinkhoest krijgen, maar nooit ernstig.''

Een soortgelijk verhaal geldt voor het acellulaire vaccin, aldus Weststrate, dat in sommige andere landen wordt gebruikt en dat door de Gezondheidsraad wordt aanbevolen als een hele verbetering. Minister Hoogervorst is daar inmiddels in meegegaan, en gaat nu zo'n acellulair vaccin in het buitenland inkopen. Terwijl, verzuchten de wetenschappers van het NVI, in de landen waar een acellulair vaccin wordt gebruikt, zoals Zweden, België en Duitsland, ongeveer evenveel kinkhoest voorkomt als hier.

Het Nederlands Vaccin Instituut heeft deze tegenwerpingen niet direct naar buiten gebracht. Van der Zeijst: ,,Wij hadden een enorme keel op kunnen zetten, maar we waren niet echt geloofwaardig overgekomen, vrees ik. We zijn een agentschap van het ministerie van volksgezondheid en hebben geen winstoogmerk. Wij zijn er om een publiek belang te dienen; toch worden we in sommige kringen als een commerciële instelling beschouwd.''

Dat is volgens Van der Zeijst waarschijnlijk ook de reden dat het NVI niet in de Gezondheidsraadcommissie zat.

,,We hebben weleens met het presidium van die commissie gesproken en die zei: wij behandelen jullie net als alle fabrikanten. Dat vind ik merkwaardig. We zijn juist opgericht om vanuit het volksgezondheidsbelang te zorgen voor vaccins. Daar kunnen tekorten aan ontstaan als je productie overlaat aan de markt. In de VS en in Engeland is dat ook echt gebeurd, met alle gevaren van dien. Hoewel ook in de Gezondheidsraadcommissie niemand vrij is van banden met de farmaceutische industrie, dachten wij: nu goed, de raad is het hoogste wetenschappelijke adviesorgaan van de minister, noblesse oblige. Dat viel dus wat tegen...''

Ondertussen aarzelen steeds meer ouders over het al dan niet vaccineren van hun kind. En in sommige regio's is de vaccinatiegraad met vijf procent gedaald, de afgelopen maanden. Van der Zeijst weet zeker dat dat geen toeval is. ,,Dat komt echt door de publiciteit na het gezondheidsraadrapport. Steeds hoor je mensen weer het argument gebruiken dat het vaccin niet zou werken en ook nog onveilig is. Het gevaar is groot dat steeds meer ouders het vaccineren uitstellen, waardoor er weer ernstig zieken of wellicht zelfs doden door kinkhoest komen.''

,,We zien een erosie van vertrouwen, dat vind ik ook ernstig. Als overheidsinstelling hebben wij de taak om voor een gezonde bevolking te zorgen. Wij vinden zelf dat wij als NVI daar ethisch mee bezig zijn, maar mensen lijken nu te denken dat de overheid hun voorliegt. De media voeden dat wantrouwen. Een van de krantenkoppen luidde zelfs: 'Overheid vergiftigt haar kinderen'. En vorige week nog kopte De Gelderlander: 'Ik wil niet dat mijn kind dat vieze spul krijgt'.''

Weststrate: ,,Het gaat hier om kinderen, die hebben natuurlijk een hoge aaibaarheidsfactor. Dan kun je wel met een technisch verhaal komen over alle veiligheidseisen waaraan wij moeten voldoen en waardoor we helemaal geen troep op de markt kúnnen zetten, maar dat slaat niet aan.''

De Gezondheidsraad constateert, net als het NVI, dat het cellulaire kinkhoestvaccin in Nederland voor verbetering vatbaar is omdat de ziekte hier nog altijd, en de laatste jaren in toenemende mate, voorkomt. De raad denkt dat een acellulair vaccin uitkomst kan bieden en stelt daarom voor 'zo snel mogelijk over te gaan op het gebruik van een acellulair combinatievaccin'. Het rapport stelt: ,,Omdat een acellulair combinatievaccin op dit moment nog niet geproduceerd kan worden door het NVI, adviseert de commisie dit tijdelijk in te kopen bij een andere producent.'' En: ,,Naar verwachting kunnen aanzienlijk meer gevallen van kinkhoest bij jonge kinderen hierdoor vermeden worden.''

Dit is onjuist, stelt het NVI. Een acellulair vaccin heeft voordelen, maar die zijn bescheiden. Het werkt net zo goed of slecht als bescherming tegen kinkhoest als het cellulaire vaccin, en het geeft net zo zelden een ernstige complicatie. Het enige echt aangetoonde voordeel van een acellulair vaccin is, volgens het NVI, dat het minder 'huis-tuin- en keukenbijwerkingen' bij kinderen geeft zoals koorts en roodheid van de huid. Dit voordeel is de reden dat het NVI al enige tijd aan een eigen acellulair vaccin werkt, dat in 2007 klaar zal zijn.

Te laat, vindt de raad, en de minister van volksgezondheid gaat daarin mee. Dit is opvallend, omdat Hoogervorst op 10 mei 2004 nog in een brief aan de vaste Kamercommissie volksgezondheid schreef dat er 'geen sprake van een situatie die vraagt om overhaaste beslissingen'. Toch heeft Hoogervorst besloten dat het NVI een acellulair vaccin in het buitenland moet gaan inkopen, zodat het al vanaf 1 januari 2005 in het Rijksvaccinatieprogramma zit. Hij wil niet wachten tot 2007, wanneer het NVI een eigen acellulair vaccin gereed heeft. Volgens het NVI kost dit zo'n tien miljoen tot twintig miljoen euro extra per jaar.

Op de vraag of dit misschien weggegooid geld is zegt Van der Zeijst diplomatiek: ,,Het is zonde. Wetenschappelijk gezien zeggen wij: het is niet goed besteed geld. De gezondheidswinst ervan is zeer miniem tot afwezig. Maar de Tweede Kamer wil dit en als de minister een besluit neemt, voeren wij dat uit. Het is ook wel te begrijpen. Het alvast gebruiken van het acellulaire vaccin levert minder schrikreacties op bij ouders omdat het minder bijwerkingen geeft. Deze beslissing draait om rust, om het herstellen van vertrouwen. Tja, als overheid heb je die taak ook.''

Wat er echt zou moeten gebeuren, vindt het NVI, is het ontwikkelen van een wezenlijk ander kinkhoestvaccin, omdat de kinkhoestbacterie die hier rondwaart de laatste jaren is 'gemuteerd', veranderd dus. Door het aanpassen van de stammen in het vaccin, kan dat betere bescherming bieden tegen de nieuwe bacterie. Noch de huidige cellulaire, noch de acellulaire vaccins bieden die bescherming nu.

Voor het meewerken aan zo'n drastische vernieuwing, nodig voor de volksgezondheid, hebben farmaceutische bedrijven weinig belangstelling, tot spijt van het NVI. De inspanning voor een verbeterd kinkhoestvaccin zal daarom van de overheid moeten komen, realiseert het instituut zich, dat nu zelf bezig is zo'n vaccin te ontwikkelen. Maar voor 2010 wordt hiervan geen resultaat verwacht.

Weststrate bevestigt dat de 'vernieuwing' van het kinkhoestvaccin in feite niets belangrijks behelst. ,,Het huidige cellulaire vaccin is gebaseerd op oude kinkhoeststammen, maar dat is het acellulaire ook. In die zin ontlopen ze elkaar niets.'' Van der Zeijst zegt: ,,Wij vinden dat er niet is doorgepakt.'' Als hij terugblikt op het afgelopen half jaar ziet hij een hoop commotie, een hoop schade (uitgehold vertrouwen en een groeiende, riskante terughoudendheid in het vaccineren), veel geld en energie in een vaccin dat weinig zal toevoegen, en geen daadkracht in de vernieuwingen die volgens hem wél echt nodig zijn. En dat allemaal naar aanleiding van een rapport dat hij 'onevenwichtig' noemt. ,,We zijn het niet eens met de conclusies maar dat is nog niet zo erg, dat is een wetenschappelijk debat. Je kunt van mening verschillen, deze materie is heel complex en het is menselijk om je te vergissen. De Gezondheidsraad kwam er niet goed uit, en uiteindelijk is het rapport onder tijdsdruk afgemaakt. Het resultaat is niet zo goed; ik heb ook gemerkt dat de commissieleden er niet als één man achter staan.''

,,Maar wat ik de Gezondheidsraad echt verwijt is de manier waarop dit in de publiciteit is gebracht. De raad heeft die berichtgeving opgeroepen en niet tegengesproken toen die niet klopte. Dan heb je daarvoor een zekere verantwoordelijkheid omdat je beter moet weten. Deze hele affaire is nu over de ruggen van de ouders en kinderen gegaan.''