Kanker misbruikt de evolutie

afweer Een tumor past zich snel aan en weet listig aanvallen te omzeilen. Oncologen wisselen op het Europees Kankercongres, dit weekend in Amsterdam, ervaringen uit over de inzet van nieuwe therapieën.

Een wonder wil hij het niet noemen, maar wonderbaarlijk vindt René Medema het wel. "Je wilt niet weten hoeveel schade het lichaam dagelijks oploopt. Door effecten van buitenaf zoals uv-licht of sigarettenrook, maar ook door interne processen als de stofwisseling. Tienduizenden mutaties per cel. Iedere dag. Het lichaam heeft een verfijnd systeem om die foutjes te herstellen. Het is wonderbaarlijk dat dat herstel niet vaker faalt."


Dat het bijna altijd goed gaat, maar niet altijd, is het werkterrein van oncoloog Medema, wetenschappelijk directeur en voorzitter van de raad van bestuur van het Antoni van Leeuwenhoek. Eén foutje kan het lichaam nog wel aan, maar als de foutjes zich in de loop van een mensenleven opstapelen in een cel, dan komt er een moment dat ze zich openbaren en tot een tumor ontwikkelen. En ontstaat er een strijd die Medema en zijn vakgenoten in grote lijnen kennen maar in details nog vaak verliezen. "In de basis kennen we de mutaties. We kennen de stadia die een tumorcel doorgaat, al kunnen we die nog niet goed voorspellen. En we weten hoe een tumor zich een weg baant door het lichaam. Maar we snappen niet goed waarom bijvoorbeeld een effectief middel tegen borstkanker niet werkt tegen alvleesklierkanker. En iedere patiënt reageert weer anders op bepaalde medicijnen. Daar begrijpen we nog weinig van."


Een gesprek over kanker, aan de vooravond van een groot Europees kankercongres, dit weekend in Amsterdam. Over de voortgang die is geboekt in de War on cancer die bijna een halve eeuw geleden door president Nixon werd uitgeroepen. Over het succes van de immuuntherapie, maar ook over de grenzen waar oncologen op stuiten. Over de snelheid waarmee kankercellen zich aanpassen en aanvallen weten te omzeilen. Medema: "Een tumor maakt misbruik van de evolutie".


Terug naar het begin. Als een zonnestraal of een rookdeeltje het erfelijk materiaal in een cel heeft beschadigd, komen herstelmechanismen in actie om de gebroken ketens te hechten of het weggeschoten onderdeeltje te vervangen. Gebeurt dat niet, of onzorgvuldig, is er nog niet veel aan de hand. "Eén mutatie kan vrijwel onmogelijk kanker veroorzaken. Een tumor moet eerst een aantal troeven verzamelen eer hij kan uitbreken. Hij moet bijvoorbeeld ongecontroleerd door kunnen delen en de eerste aanvallen van het immuunsysteem kunnen afslaan."

undefined

Handrem

Het lichaam staat immers niet machteloos. Het afweersysteem herkent ontspoorde cellen en komt in actie als het vreemde eiwitten of rare gedragingen ziet. En ook de cel zelf merkt het als er iets misgaat. "De huishouding van een cel is een subtiel systeem van controles die elkaar in balans houden. Als die vroege tumorcel de remmen losgooit of het gaspedaal intrapt, dan merkt een cel dat. Dan klopt er iets niet en gaat de handrem erop. Dat zien we bijvoorbeeld in sommige moedervlekken waar cellen die de eerste mutaties hebben opgelopen in een slaapstand zijn gezet waar ze een heel leven lang in kunnen blijven. Een ander bekend voorbeeld: prostaatkanker. Bij bijna iedere tachtigjarige man zul je kanker aantreffen. Ontspoorde cellen, die niet per se hoeven uit te groeien tot een kwaadaardige tumor."


Heeft een kankercel deze controles weten te omzeilen, dan wachten hem nog vele barrières. Een tumor moet bloedvaten aanleggen om zijn honger te stillen. En kankercellen moeten de tumor kunnen verlaten om zich door het lichaam te verspreiden. Medema: "Zo lang er geen uitzaaiing is, is een tumor vaak goed met chirurgie te behandelen." En hij moet resistentie opbouwen tegen de medicinale middelen die tegen hem worden ingezet.


Het recept daarvoor is snelle aanpassing. De tumor is met een handvol troeven - mutaties - van start gegaan maar moet er nu snel een aantal bij vergaren. "De tumor zit in een versnelde evolutie, hij weet zich heel snel aan te passen aan de omstandigheden. Maar die kracht is ook zijn zwakte. Een tumorcel moet al die mutaties verzamelen, maar dat beperkt zijn genetische diversiteit. Hij vraagt steeds meer van zijn genoom om zijn missie te kunnen voortzetten. Daar heeft hij ook al zijn herstelmechanismen voor opgeofferd. Vergelijk het met de mens die door de omstandigheden wordt gedwongen zich tot een leven in de bomen te ontwikkelen. Of alleen kan overleven als hij heel hard kan lopen. Die eigenschappen zal hij alleen kunnen ontwikkelen ten koste van andere eigenschappen die belangrijk kunnen zijn in een andere omgeving. En als de omstandigheden dan zo veranderen dat hardlopen niet meer zo handig is, kan hij niet meer terug."

undefined

Honderden mutaties

Dat klinkt overzichtelijk. We kennen de mutaties, we kennen de stadia. Waarom is dat proces zo moeilijk te stoppen?


Medema: "In de eerste plaats: omdat het zo veel mutaties zijn. We kennen er honderden. En tumoren hebben doorgaans honderden mutaties verzameld. Kun je nagaan hoeveel combinatiemogelijkheden dat zijn. Als hier een patiënt met kanker komt, kunnen we alle mutaties in kaart brengen. Maar de kans is heel klein dat die mutaties voorkomen in een combinatie die we al kenden. Ons doel is dat we bij iedere patiënt kunnen zeggen: met deze set van mutaties hebben we met deze combinatie van medicijnen de meeste kans om de tumor te bestrijden. Het is alsof je Mastermind speelt met honderden kleuren. En voor elke patiënt begin je het spel opnieuw.


"Daar komt bij dat we dit doen op basis van een biopt. We brengen de mutaties in kaart van een klein stukje van de tumor. De kans bestaat dat elders in het gezwel andere mutaties aanwezig zijn, die resistent zullen blijken tegen onze therapie. Als de patiënt bij ons komt, is de heterogeniteit in zo'n tumor enorm."


Dan is het eigenlijk al te laat, vertelde de befaamde Amerikaanse oncoloog Bert Vogelstein eind vorig jaar toen hij op het VUmc gelauwerd werd met de Bob Pinedo-prijs. "Op het moment dat wij de tumor kunnen zien, is hij al zo groot, bevat hij al zo veel cellen dat er altijd wel een paar tussen zitten die resistent zijn tegen een therapie."


Geef mij een muis met kanker, zei Vogelstein uitdagend, en ik zal hem genezen. "Waarom lukt het bij mensen dan minder goed? Omdat een muis veel kleiner is. Het is puur een getalskwestie. Tumoren zijn bij muizen zeker een factor duizend kleiner. Dan is de kans reëel dat je met één behandeling alle cellen te pakken hebt."


Hij liet in zijn dankrede beelden zien van een patiënt met uitgezaaide huidkanker. Na een behandeling van vier maanden waren alle gezwellen verdwenen. De patiënt leek genezen, maar twee maanden later waren ze allemaal weer terug. Op precies dezelfde plaatsen. "Als chirurgie niet meer helpt, als de kanker is uitgezaaid, zijn de kansen voor de patiënt nog altijd zeer gering."

undefined

Preventie

Vogelstein pleitte ervoor om niet meer alle kaarten te zetten op de behandeling van vergevorderde kanker, maar het vizier meer te richten op preventie en vroege opsporing. Hij trok de vergelijking met hart- en vaatziektes. "Aan het begin van mijn carrière", zei de 67-jarige, "lag de focus op herstel. Op harttransplantaties of zelfs de ontwikkeling van kunstharten. Maar nu ligt de nadruk op preventie. Op een gezonde leefstijl. Dat zouden we met kanker ook meer moeten doen."


René Medema zal hem niet weerspreken, maar tempert de verwachtingen. "Niks mis met preventie, maar daar zit een grens aan. Roken is nu verreweg de grootste risicofactor. Twintig tot dertig procent van alle kankers is aan het roken toe te schrijven. Als iedereen stopt met roken, boeken we enorme winst. Maar dan? Dan wordt het schrapen. Stel dat we ontdekken dat jij je risico met 5 procent kunt verlagen door iedere dag een handvol tomaatjes te eten. Dat hou je niet vol."


Hij ziet meer heil in vroege opsporing, al is dat voor veel vormen van kanker nog toekomstmuziek. "Tumoren laten sporen na in het bloed. Ik voorspel dat we ooit over bloedtesten zullen beschikken waarmee we kanker in een zeer vroeg stadium kunnen opsporen."


Tot het zo ver is moeten we het toch hebben van behandeling. En sinds een paar jaar gloort er nieuwe hoop aan de horizon, immuuntherapie. Bij een beperkte groep patiënten, met een bepaald type huidkanker, is het gelukt om het afweersysteem ertoe aan te zetten de tumorcellen alsnog aan te vallen en op te ruimen. "Op de een of andere manier heeft de tumor aan het immuunsysteem weten te ontsnappen. Van nature zitten er remmen op de afweer. Dat moet ook, de afweer moet ongerechtigheden gedoseerd bestrijden en niet zelf schade aanrichten. Daar maakt de tumor misbruik van. Met immuuntherapie halen we de rem, die de tumor heeft aangetrokken, er weer van af."


En het werkt. In tegenstelling tot de patiënt van Vogelstein is een aanzienlijke groep van de patiënten, die met immuuntherapie zijn behandeld, nog steeds tumorvrij - wat voor velen zal betekenen dat de tumor niet meer terugkomt. Dat wil zeggen, het werkt bij 30 procent van de patiënten met een melanoom. "We hebben inmiddels ook aanwijzingen waarom het bij die andere 70 procent niet of niet goed werkt. En er zijn ook wel vermoedens waarom het bij een melanoom wel werkt en bij andere vormen van kanker niet of veel minder. Er is dus nog een lange weg te gaan."


Maar immuuntherapie is niet het enige paard waar Medema op wil wedden. Als hem in die jaren van onderzoek één ding duidelijk is geworden, dan is het dat een tumor niet voor één gat te vangen is. "De kunst is om de tumor met een combinatie van middelen aan te pakken. We moeten zijn verdediging uitputten. René Bernards, mijn collega hier in het Antoni van Leeuwenhoek, vergelijkt het met een wegennet. Hij komt altijd vanaf Abcoude hier in Amsterdam-Slotervaart en kan kiezen uit verschillende routes. Bij filemeldingen kan hij een andere route pakken. Ook de tumor past zich bij een opstopping aan en kiest dan een andere route. Aan ons de taak om het hele wegennet dicht te gooien."


Billboard met Kate Moss. Twintig tot dertig procent van alle kankers is aan roken toe te schrijven.


'Ooit beschikken we over bloedtesten waarmee we kanker in een zeer vroeg stadium kunnen opsporen'


Joep Engels


De natuurlijke afweer doet zijn best tegen een tumor. Dat blijkt bijvoorbeeld bij mensen met een donororgaan. Zij slikken middelen om de afweer te onderdrukken - om afstoting te voorkomen - maar daardoor hebben ze ook meer kans op een melanoom. "We weten niet goed hoe groot de invloed van de natuurlijke afweer is", zegt John Haanen, internist-oncoloog bij het Antoni van Leeuwenhoek.


Bij immuuntherapie krijgen de afweercellen een oppepper. Buiten het lichaam wordt ze geleerd de tumorcellen te herkennen en aan te vallen. Dat werkt, maar niet altijd. Tumoren hebben allerlei trucs in huis om de afweer op afstand te houden. Ze zetten er een rem op of ze omringen zich met lichaamscellen die de afweercellen buitensluiten.


Haanen: "De ene tumor trekt niet één, maar vier remmen aan. Een andere - bij alvleesklierkanker - maakt zich ondoordringbaar. Een derde wordt niet als vreemde eend herkend. We ontdekken steeds meer hoe complex het systeem van een tumor is. Immuuntherapie is een succes, maar het is niet reëel te denken dat we daarmee het hele kankerprobleem zullen oplossen."


Wat is immuuntherapie?

undefined

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden