Kan de zorg de lastige patiënt nog aan?

De demente dame die haar bord met eten plots naar het hoofd van een zorgmedewerker smijt, die net op tijd wegduikt. De groepsbegeleider die een klap krijgt van een psychiatrisch patiënt en hem daarna in de houdgreep neemt. De verzorgende die zo geërgerd is door de racistische grappen van een patiënt, dat zij 'm flink door elkaar schudt: lastige patiënten in de zorg, hoe ga je ermee om?

Vandaag staat veiligheid in de zorg tweemaal op de agenda van de Tweede Kamer. De volksvertegenwoordigers debatteren over de misstanden in verpleeghuis De Leeuwenhoek in Rotterdam, waarnaar Trouw onderzoek deed. Ook praat de Kamercommissie volksgezondheid, welzijn en sport in algemenere zin over veiligheid in de zorg. Welke rol spelen personeelstekorten en opleidingen en hoe ver mag zorgpersoneel gaan om zichzelf te verdedigen?

1. Leiden personeelstekorten tot meer geweld?

GGZ Nederland schrijft in een brief, die dient als inbreng voor de commissievergadering, dat de veiligheid van personeelsleden in de geestelijke gezondheidszorg wordt bedreigd door tekorten en regelgekte. Daardoor zouden sneller onveilige situaties ontstaan op de werkvloer, meent de brancheorganisatie.

Datzelfde argument weerklinkt in de reacties op de berichtgeving in Trouw over de klappen in verpleeghuis De Leeuwenhoek, al gaat het daar om geweld dóór personeel. Personeelstekorten, slecht toegeruste krachten en complexere patiëntengroepen zouden een verklaring vormen.

Hoewel het verband tussen een personeelstekort en geweld door of tegen personeel niet cijfermatig hard te maken is, noemt Gerben Bergsma dat toch aannemelijk. Hij geeft trainingen over agressie aan verpleegkundigen en verzorgenden en ziet het veel in de verpleeghuizen en ggz-instellingen.

Deze week was hij in een verpleeghuis waar twee bewoners er naar zijn zeggen erbarmelijk aan het roepen waren. "Je moet je niet vergissen wat dat doet met verpleegkundigen die al onder hoge druk staan. Het kan voorkomen dat een verpleegkundige er echt niet meer tegen kan, een oudere stevig vastpakt bij de schouder en zegt: Stop toch alsjeblieft! Daardoor kunnen blauwe plekken ontstaan."

Ook als het gaat om geweld tegen personeel spelen tekorten een rol, ziet Bergsma. Werken met uitzend- of flexibele krachten als achtervang, heeft volgens hem een desastreus effect op de veiligheid in de zorg. "Discontinuïteit is funest en zorgt voor een klimaat waarin geweld meer voorkomt."

Als voorbeeld noemt hij de vaste verzorgende die de douchestraal altijd zacht aanzet bij de demente mevrouw Jansen, omdat een harde straal haar overstuur maakt. Een invalkracht weet dat niet en mevrouw Jansen kan dan boos en geprikkeld reageren. Bergsma: "Niet alle impliciete kennis, waarmee agressie wordt voorkomen, is makkelijk over te dragen."

Hij pleit ervoor niet zo snel een oordeel te vellen over agressie in de zorg, maar te zoeken naar hoe personeel ondersteuning kan krijgen. Agressie is niet zomaar te verhelpen door meer poppetjes neer te zetten op een afdeling, weet hij. Het vergt vast, getraind en opgeleid personeel en juist daar is nu een enorm tekort aan. "Daardoor kan het uit de hand lopen, sterker nog: dat gebeurt al."

2. Is personeel voldoende toegerust om met lastige patiënten om te gaan?

Zowel in de verpleeghuizen als in de klinische psychiatrie komen patiënten binnen met zwaardere gedragsproblemen. Door beleidsveranderingen wonen ouderen langer thuis en worden psychiatrisch patiënten vaker thuis behandeld. In beide sectoren geldt dat wie wordt opgenomen, er erger aan toe is dan voorheen. Dat legt druk op het personeel.

Is dat daar wel klaar voor? Veel verpleeghuizen en ggz-instellingen geven de-escalatietrainingen. Ook bestaan er protocollen voor agressiehantering. Toch zijn er extra maatregelen nodig, vindt GGZ Nederland. Daar werkt de belangengroep achter de schermen aan. "Dit is een ingewikkeld en weerbarstig probleem. Het gaat verder dan extra trainingen, het vraagt ook om een kritische blik op de administratieve regeldruk en personeelstekorten", reageert GGZ Nederland.

In verpleeghuizen hebben verzorgers een mbo-opleiding niveau 2 of 3 gevolgd. Dat is een relatief lage opleiding voor de ingewikkelde en zware taken die zij moeten verrichten. Daarom is coaching zo belangrijk, stelt Jannet van Klaveren, psycholoog en beleidsmedewerker bij de Rotterdamse zorgorganisatie Laurens. Dat gebeurt door psychologen, zoals Van Klaveren zelf.

Als personeel moeite heeft met het gedrag van een patiënt, overlegt zij met de verzorgers hoe die de bewoner moeten benaderen. "Vroeger schreef de psycholoog een advies voor de zorgorganisatie", zegt Van Klaveren, "en dat verdween in een dossier. Nu coacht de psycholoog het personeel. Dat heeft meer effect."

Hilde Roele van de Amsterdamse zorgorganisatie Evean merkt dat jongeren die net van het mbo komen de benodigde vaardigheden missen om ouderen met dementie te verzorgen. Het ontbreekt volgens haar niet aan medische kennis, maar wel aan noodzakelijke inzichten. Als een medewerker met een bepaalde houding op de patiënt afstapt, kan dat verkeerd overkomen bij een patiënt, tot onbegrip van de medewerker.

Het is dan aan de medewerker om de patiënt te kalmeren en het gedrag te veranderen. Zoiets leren jongeren niet op het mbo, stelt Roele. "Vaak lijden cliënten niet alleen aan dementie, maar ook aan andere beperkingen vanwege ziekten of psychische klachten."

Volgens Van Klaveren leren de mbo'ers het best vanuit de praktijk. Daarom kiezen Evean en Laurens voor training en ondersteuning vanaf de werkplek. De opleidingen werken weliswaar met rollenspellen en simulatiepatiënten, maar dat is volgens de zorginstellingen niet genoeg om de ingewikkelde werkelijkheid na te bootsen.

3. In hoeverre mag personeel zich verdedigen tegen lastige patiënten?

Hans (32), werkzaam in de psychiatrie, krijgt een conflict met een patiënt. De man wil op verlof, maar Hans vindt dat geen goed idee. De spanning in het gesprek loopt op. De patiënt begint te schreeuwen en Hans vraagt hem naar zijn kamer te gaan. Dat wil hij niet, maar als er collega's aankomen ter versterking, vertrekt hij wel.

Als Hans met een collega later gaat kijken, begint de patiënt te slaan. Hans krijgt klappen op zijn hoofd. "Hij is door het dolle heen. We worstelen. Dan bijt hij mij keihard in mijn rug. Ik schrik daar enorm van. Dit is dierlijk gedrag. Hij wil niets anders dan mij beschadigen. Gelukkig komt het team binnen en wordt hij tegen de grond gewerkt."

Hans doet zijn verhaal in een onderzoek naar geweld in de psychiatrie dat VU-onderzoeker Joke Harte vorig jaar publiceerde. Hans en zijn collega's verdedigen zich. Maar hoe ver mogen ze daarin gaan?

"Je moet je wel verdedigen op zo'n moment", zegt agressie-expert en verpleegkundige Gerben Bergsma. "Want het is al te laat." Hoe een medewerker zich mag verdedigen, hangt af van veel factoren. Hoe goed ben je fysiek opgewassen tegen de ander? Hoe toerekeningsvatbaar is een patiënt?

De inschatting van welke tegenreactie proportioneel is, ligt bij de zorgmedewerker. GGZ Nederland: 'Agressie in de zorg laat zich niet makkelijk vangen in protocollen, maar vraagt om individuele oplossingen, per patiënt en situatie'.

Een gulden regel bestaat er dus niet, maar richtlijnen zijn er wel. Alle instellingen streven naar zo min mogelijk geweld. Medewerkers gebruiken, alleen als het echt nodig is, grepen waardoor fysieke schade idealiter uitblijft. Slaan en schelden is nooit toegestaan.

Minister Hugo de Jonge: Geen acuut gevaar in de Leeuwenhoek

Bewoners van verpleeghuis De Leeuwenhoek lopen geen acute risico's op een slechte behandeling door het personeel. Dat schrijft minister Hugo de Jonge van volksgezondheid in een brief aan de Tweede Kamer, naar aanleiding van nieuws in Trouw.

De minister bevestigt dat het verpleeghuis in maart bij de inspectie heeft gemeld dat één bewoner onverklaarbare blauwe plekken had. De komende tijd houdt de inspectie De Leeuwenhoek extra in de gaten, met onaangekondigd bezoek.

Overigens moet de Inspectie wachten op het interne onderzoek van de calamiteitencommissie van De Leeuwenhoek. Pas daarna kan de Inspectie een oordeel vellen of de mishandeling een incident was of niet, en of het verpleeghuis de diepere oorzaken goed heeft aangepakt. In het uiterste geval kan het verpleeghuis weer onder verscherpt toezicht komen, zoals eerder het geval was.

Zolang het onderzoek loopt, wil de minister geen oordeel geven over de kwestie. Volgens De Jonge heeft de directie van het verpleeghuis tot nu toe netjes de procedures gevolgd. Het verpleeghuis meldde de zaak zelf. Het bestuur heeft volgens de minister de afgelopen jaren 'goede stappen gezet' om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. In januari legde bestuurder Gijsbert van Herk nog zijn actieplan voor 2018 ter goedkeuring voor aan de Inspectie. Pas op zijn vroegst in juni verwacht de Inspectie een conclusie te trekken.

Lees ook: In 'modelverpleeghuis' De Leeuwenhoek worden ouderen mishandeld

Uit onderzoek van Trouw, op basis van de getuigenissen van een klokkenluider en documenten die het verhaal ondersteunen, blijkt dat in het Rotterdamse verpleeghuis De Leeuwenhoek het afgelopen jaar diverse bewoners mishandeld zijn door verzorgend personeel en medebewoners.

Zes personeelsleden van het in opspraak geraakte verpleeghuis De Leeuwenhoek in Rotterdam zijn woedend over de uitspraken van Gijsbert van Herk, de bestuursvoorzitter van de stichting Humanitas waaronder het verpleeghuis valt. Ze eisen in een brief aan Van Herk een publiek excuus.