'Juist onmogelijke ongelukken gebeuren, niemand verwacht ze'

Waardoor stort een vliegtuig neer of zinkt een boot? Als onderzoek uitwijst dat de gezagvoerder of de bootsman iets stoms heeft gedaan, worden de boeken doorgaans gesloten. "Dat is het makkelijkste, vooral voor de maatschappij. Maar het is een cruciale fout" , zegt de psycholoog Wagenaar, expert in onmogelijke ongelukken. "Met zo'n conclusie zullen wij die onder deze vliegende Boeings wonen, niets opschieten." Een verontrustend gesprek.

"Het begrip is sindsdien vaker gebruikt in relatie tot deze ramp. Noodlot. De Engelsen zeggen: 'an act of God', een uitdagende uitdrukking, maar het is onzin te denken dat God vliegtuigen naar beneden haalt. Dat doet Hij niet. Vliegtuigen zijn door de mens ontwikkeld en worden door de mens bestuurd. Het lijkt alsof deze ramp geen oorzaken heeft. Maar niets gebeurt zonder oorzaak. Ongelukken gebeuren door het samenvallen van twee soorten oorzaken: structurele gebreken en toevallige, onvoorziene omstandigheden. Het noodlot bepaalt niet of er een ongeluk gebeurt, maar alleen wanneer en waar het gebeurt en wie de slachtoffers zijn."

De hoogleraar in de psychologische functieleer aan de Rijksuniversiteit Leiden doet sinds vele jaren onderzoek naar de oorzaken van ongelukken. Wagenaar bestudeerde de achtergronden van de ramp op 6 maart 1987 met de veerboot Herald of Free Enterprise, die in de havenmond van Zeebrugge in een bijna rimpelloze zee kapseisde en 189 opvarenden de dood in sleurde. Hij maakte zich oprecht kwaad toen drie jaar na dato een Engelse rechter oordeelde dat niemand schuldig was aan die ramp. Want, zegt Wagenaar, de inrichting en de organisatie op de veerboot vertoonde structurele gebreken en daar was op z'n minst de reder in hoge mate voor verantwoordelijk. De hoogleraar stelt vast dat er tot op de dag van vandaag nog weinig aan de veiligheid van veerboten is verbeterd.

Wagenaar is zelf een regelmatige luchtreiziger. "En als het moet bemoei ik me wel met zo'n maatschappij. Ik heb laatst een brief gestuurd naar Canadian Airlines omdat ik in Canada onlangs twee uur heb moeten wachten bij het inchecken. Ik meldde me om half negen op de luchthaven, om half tien zou het vliegtuig vertrekken, om half elf vertrokken we pas. Ik heb die luchtvaartmaatschappij gevraagd waarom het inchecken zo lang duurde. Want ik denk dan: als de organisatie aan die kant van de balie al niet deugt, hoe loopt het dan wel achter de schermen. Ik kreeg een brief terug dat het vliegtuig te laat op de luchthaven was gearriveerd en dat daardoor het inchecken in het gedrang was gekomen. Zo'n antwoord verontrust me nog meer. Het al of niet aanwezig van het vliegtuig heeft immers met het inchecken niets te maken?"

Een ongeluk gebeurt zelden door maar een simpele oorzaak. In de meeste gevallen gaat aan een incident een hele rits gebeurtenissen vooraf, verspreid over een reeks van jaren en waarbij niet zelden meer mensen personen betrokken zijn.

Wagenaar analyseerde honderd scheepvaartongelukken, die tussen 1982 en 1985 zijn gebeurd. Op basis van gedetailleerde gegevens van de Raad voor de Scheepvaart kwam hij tot de slotsom dat meer dan de helft van die ongelukken waren ontstaan door vijftien tot vijftig toevallig samenvallende oorzaken. Jaren kan het goed gaan, totdat op een dag alle ingredienten zich tegelijk voordoen en de ramp zich voltrekt.

Juist de onmogelijke ongelukken, zullen eens gebeuren. "Op mogelijke ongelukken ben je voorbereid. Onmogelijke ongelukken kun je niet vooraf bedenken. Maar wat altijd weer opvalt is dat de ingredienten voor die onmogelijke ongelukken telkens dezelfde zijn. En dus moet je ervoor zorgen dat je die ingredienten onder controle hebt. De twee belangrijkste zijn: de spullen, de hardware, en het onderhoud."

"Bij wat ik deze week over de ramp in de Bijlmer heb gelezen en gehoord, komen enkele mogelijke factoren al naar boven. In de eerste plaats: hoe oud was deze Boeing 747 nu eigenlijk? Bij een bepaalde levensduur van vliegtuigen vervalt de fabrieksgarantie. Dat is niet voor niks. Oudere vliegtuigen vergen steeds meer onderhoud. Onderhoud is kostbaar en tegelijk een bron van ongelukken. Iedere autorijder weet dat als hij zijn wagen bij de garage afhaalt na een reparatie er doorgaans wel weer een nieuw mankement is bijgekomen. Als er aan een machine wordt gesleuteld, raakt 'ie ontregeld. Voor onderhoud moeten de procedures even precies zijn als voor het vliegen."

"In de tweede plaats lees ik allerlei beweringen over dit vliegtuig. Er was een voorgeschiedenis. Het blijkt dat het vliegtuig al een keer met een brandende motor op Schiphol is geland. El Al had eerder verklaard dat er nooit wat was geweest met dit vliegtuig. Hoe kan dat? Wist men niets van die brandende motor? Als dat zo is, is er bij die maatschappij echt iets fout. Brand in een motor zou bij een vliegtuigmaatschappij tot een revolutie-in-eigen-huis moeten leiden, Want het is een aanwijzing dat er problemen zijn met de hardware of dat de onderhoudsprocedures niet deugen. Bij brand in een vliegtuigmotor heb je de ingredienten voor een ramp al in huis."

"In de derde plaats lees ik dat er op Schiphol kennelijk een onderhoudploeg bij de kist is geweest. Wat is daar gebeurd? Misschien is daar het probleem juist wel ontstaan. En hoe zat het met de kwaliteit van de onderhoudsploeg?"

Hoe is het mogelijk dat een vliegtuig, dat volgens de eigenaar in perfecte staat verkeerde, twee motoren domweg verliest en vervolgens oncontroleerbaar wordt?

Het is zo'n onmogelijk ongeluk, waarvan er al heel wat meer zijn gebeurd. Want: het is toch onmogelijk dat een ervaren docent tijdens een les aan dienstplichtige militairen een scherpe mortiermijn tot ontploffing brengt? Toch gebeurde het op 18 juli 1983 in een leslokaal van het artillerieschietkamp in Oldebroek.

En, het is toch ondenkbaar dat contructeurs uit een stalen brug de bouten verwijderen die de overspanning bij elkaar houden. Toch gebeurde dat op 15 oktober 1978 bij Melbourne (Australie), de brug stortte in: 35 mensen kwamen om. Het is toch niet mogelijk dat een vliegtuig neerstort op een woonwijk doordat de gezagvoerder zich te laat realiseert dat hij geen druppel brandstof meer heeft. Toch gebeurde het jaren geleden in Portland (Oregon). Het aantal slachtoffers bleef beperkt, dank zij de oorzaak van het ongeluk: de kerosine was op en dus brak er geen brand uit bij de crash.

Het is toch niet mogelijk dat een vliegtuig neerstort doordat een controlelampje het niet doet. Toch gebeurde dat op 29 december 1972 in Miami. In de aanvliegroute naar het vliegveld bleek in de cockpit van een vliegtuig van Eastern Airlines het groene lampje dat moet oplichten als het neuswiel is uitgeklapt en vergrendeld, niet te werken. De bemanning hield zich minutenlang intensief bezig met de vraag hoe dit nou kon, of het voorste landingsgestel nou wel of niet was uitgeklapt en of er niet gauw even een ander lampje in kon worden gedraaid. Niemand had in de gaten dat het vliegtuig op eigen houtje de landingsbaan naderde. Het toestel sloeg te pletter, 99 inzittenden kwamen om.

Op 14 december 1982 waren aan boord van het vrachtschip Farmsum, midden op de Atlantische Oceaan, vier mannen bezig ruim nummer 6 schoon te maken. Plotseling brak het vijftien meter hoge en vijfentwintig meter brede schot tussen ruim 5 en 6 open: 6 000 ton water stortte zich op de mannen. Drie matrozen werden door de watermassa tegen een wand gesmeten en verdronken. Een bootsman werd gered. Achteraf was vast te stellen dat iedereen op het schip in de veronderstelling leefde dat ruim 5 leeg was. Als de mannen hadden geweten dat ruim 5 vol water stond, waren ze beslist niet in ruim 6 afgedaald, want ze wisten dat de tussenwand niet was ontworpen om de druk van zo'n enorme hoeveelheid water te weerstaan.

Wagenaar heeft dit incident op volle zee tot in detail geanalyseerd. Hij stelde vast dat het ongeluk op de Farmsum in totaal 20 beginoorzaken had die uiteindelijk tot het openbarsten van het tussenschot zouden leiden. Zoals een slordige kapitein, het structureel ontbreken van een scheepstimmerman, scheepsofficieren die elkaar niet informeerden, een afsluiter die in de open-stand was blijven steken. Geen van die oorzaken was op zichzelf alarmerend, niemand had kunnen voorzien dat op die ene rampzalige dag het gelijktijdig optreden van deze omstandigheden zou leiden tot de dood van drie matrozen.

Het ongeluk in het artillerieschietkamp in Oldebroek is met dat op de Farmsum vergelijkbaar. Er had natuurlijk nooit een scherpe mijn mogen zitten in een kist met onschadelijk instructiemateriaal (bij onderzoek bleek dat er zelfs twee scherpe mijnen in de kist hadden gezeten). De leiding van de landmacht stond voor een raadsel.

Maar uit het onderzoek kwam naar voren dat zelfs in een bureaucratisch apparaat als de krijgsmacht met zijn strenge dienstvoorschriften en -procedures onmogelijke ongelukken kunnen gebeuren.

De koninklijke marechaussee moest negen jaar terug in de geschiedenis, om vast te stellen waar de eerste fout was gemaakt. De scherpe mijnen bleken al in 1974 naar een militair depot te zijn gebracht om voor instructiedoeleinden te worden klaargemaakt. Maar dat is toen niet gebeurd. De mijnen werden niet eens voor ontvangst geboekt.

Jarenlang lagen de mijnen opgeslagen in een munitiedepot. Tot ze in 1981 werden overgebracht naar een werkplaats, overigens zonder dat dit opnieuw in de administratie werd verwerkt. De munitietechnicus in die werkplaats liet de mijnen vervolgens ongemoeid en maakte ook geen melding van de aanwezigheid van beide explosieven. In datzelfde jaar werd hij overgeplaatst.

Bij een controle van de administratie in 1983 werden de twee mijnen om onverklaarbare reden geregistreerd als 'oefenmortiermijnen onschadelijk'. Ze werden klaargelegd voor instructie en zonder controle verpakt in een kist met aan weerszijden het opschrift 'instructiemodellen'.

Vlak voor de bewuste les werd de kist afgehaald bij het leermiddelendepot. De instructeur had tijdens de les geen enkele reden om aan ter nemen dat hij een met scherpe mortiermijn in zijn hand stond. Hij was op slag dood, evenals vijf dienstplichtigen. Een dag later overleed een zevende slachtoffer.

Niet zelden eindigt het zoeken naar de schuldige bij de laatste in de lijn: de assistent-bootsman die verzuimd had boegdeuren te sluiten; de gezagvoerder die niet oplette bij het naderen van de landingsbaan of de captain van vlucht LY-1862 die met een vliegend wrak toch per se de veilige luchthaven wilde bereiken. Bij luchtvaartongelukken wordt al gauw geroepen dat er sprake was een vliegerfout.

Wagenaar: "Dat is het makkelijkste, vooral voor de maatschappij. Maar het is een cruciale fout om de piloot de schuld te geven. Natuurlijk kan hij een fout maken in geval van een calamiteit, hij verkeert in een kritische omstandigheid, hij is niet onfeilbaar. Uit de gesprekken in de cockpits van vliegtuigen die in moeilijkheden verkeren, blijkt trouwens dat de piloten vaak geen idee hebben van wat hun boven het hoofd hangt. Men is heel dicht bij een klap, maar realiseert het zich niet. Je moet er dus niet op rekenen dat mensen de scenario's doorzien en daarop adequaat reageren. De gebeurtenissen zijn daar vaak veel te complex voor."

"Als de organisatie bij zo'n vliegmaatschappij uitgaat van feilloze acties van de piloot, dan zit die organisatie fout. Als het systeem niet deugt, zal praktisch elk ongeluk gebeuren door een piloterror, want de gezagvoerder doet altijd wel iets fout. Je moet de omstandigheid waaronder fouten kunnen worden gemaakt vermijden. Noodlot of vliegerfouten zijn beide zaken die de maatschappijen wel eens heel goed zouden kunnen uitkomen, maar met zo'n conclusie zullen wij die onder deze vliegende Boeings wonen, niets opschieten."

Enkele jaren geleden nog constateerde Wagenaar dat de menselijke factor bij de ontwikkeling van technologisch geavanceerde produktieprocessen een verwaarloosd terrein was. De neiging bestond om technische fouten naar oorzaken te analyseren om herhaling uit te sluiten. Menselijke fouten werden voortdurend gemoraliseerd. "Bij het onderzoek naar menselijke fouten bestaat grotere interesse in vragen van aansprakelijkheid of zelfs vervolging wegens nalatigheid, dan voor de vraag waarom mensen tot hun daden kwamen. De remedie bestaat dan vaak uit (nog) meer voorschriften, voorlichting en training" , schreven Wagenaar en zijn collega, de psychologe A. J. M. Groenewegen, in 1986 in het maandblad 'Socialisme en Democratie'. Beide psychologen pleitten voor een grondige bestudering van menselijke fouten, omdat dat zou leiden tot het opsporen van de mogelijke oorzaken, een verbeterde schatting van de risico's en een verbeterde beveiliging.

Wagenaar stelt nu, zes jaar en veel onderzoek later, vast dat het bedrijfsleven begint te beseffen dat de omstandigheden waaronder personeel moet werken, cruciaal zijn. Op dat terrein kan de psychologie helpen, zegt hij. "Alle ongelukken worden mede veroorzaakt door menselijk gedrag, op alle niveaus. In het geval van de Herald of Free Enterprise verklaarde de directie niets te weten van de problemen op de werkvloer in de schepen. Dat zegt iets over de kwaliteit van een organisatie. De psychologie kan helpen bij het creeren van een omgeving waarin mensen automatisch het beste doen. Alleen zo kun je menselijk gedrag beinvloeden. Dat inzicht levert de meest duurzame veiligheid op."

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden