Jong en gezond hebben afgedaan

Na alle commotie rondom de vrije artsenkeuze gooit minister Schippers het roer radicaal om. Ze wil dat zorgverzekeraars hun aandacht verleggen van fitte, goedkope verzekerden naar ouderen en chronisch zieken. Gaat dat lukken?

Het is een 'historische doorbraak', zo juichte de Rotterdamse zorgeconoom Wynand van de Ven, hoogleraar aan de Erasmus Universiteit, onlangs tijdens een hoorzitting in de Tweede Kamer. Oud-minister Ab Klink van volksgezondheid, tegenwoordig directeur van VGZ, de tweede zorgverzekeraar van Nederland, deed er niet veel voor onder. Hij sprak van een 'majeure koerswijziging'. Onderwerp: het plan van minister Schippers van volksgezondheid om het voor zorgverzekeraars aantrekkelijk te maken chronisch zieken en ouderen als verzekerden binnen te halen. Ongehoord inderdaad. Immers tot nu toe zijn deze kwetsbare groepen met voorspelbaar hoge zorgkosten niet erg aantrekkelijk voor hen. Zij concentreren zich liever op jong, gezond en dus goedkoop.

Maanden is het betrekkelijk stil geweest rond dit omvangrijke, uit 21 maatregelen bestaande plan dat Schippers in februari lanceerde. Na een hoorzitting in april buigt de Tweede Kamer zich vandaag voor het eerst over het plan. 'Kwaliteit loont' staat erboven. De gedachte erachter: juist door te investeren in kwaliteit kunnen de kosten van de zorg in de hand gehouden worden. Minder medische fouten leiden tot minder duur herstelwerk. Als verzekeraars zich dus concentreren op de inkoop van betere kwaliteit van zorg voor de grootste groepen zorgbehoeftigen - chronisch zieken en ouderen - dan levert dat winst op en houdt dat de zorg betaalbaar. De zorgverzekeraars moeten dan wel tot medewerking worden verleid. Hoe? Daarover zo dadelijk meer.

Het omvattende voorstel van Schippers is haar alternatief voor het plan dat in december in de Eerste Kamer sneuvelde dankzij het hardnekkige verzet van drie PvdA-senatoren. Zij hadden principiële bezwaren, omdat de minister volgens hen de keuzevrijheid van de patiënt - de vrijheid om zelf een arts of ziekenhuis te kiezen - door wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet bij het grofvuil zette. Even leek een kabinetscrisis in de maak, maar dat liep met een sisser af.

Ook het oorspronkelijke voorstel had tot doel de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg te verhogen. In het huidige, sinds 2006 functionerende zorgstelsel is dat - mede - een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars. Zij moeten zorg inkopen voor hun verzekerden, van goede kwaliteit tegen een goede prijs. Patiënten kunnen, maar hoeven niet gebruik te maken van die gecontracteerde zorg. Zij mogen ook naar een niet-gecontracteerde arts of ziekenhuis stappen. Een kwestie van vrije artsenkeuze, zoals geregeld in artikel 13. Verzekeraars zijn verplicht zorg van niet-gecontracteerde artsen te vergoeden, weliswaar niet honderd procent, maar de vergoeding mag niet zo laag zijn dat dat de patiënt verhindert naar een arts te gaan van eigen keuze.

Dat 'hinderpaalcriterium' haalt eigenlijk de hele bedoeling van het zorgstelsel onderuit, redeneerde Schippers. Doen verzekeraars hun best kwalitatief goede zorg in te kopen tegen een redelijke prijs, kan een patiënt roepen: bekijk het maar, ik zoek m'n eigen arts wel uit en dan heeft zo'n patiënt nog recht op een vergoeding ook, variërend van 70 tot 90 procent. Daar wilde Schippers een streep door halen, door de wet zo te veranderen dat verzekeraars de mogelijkheid kregen nul vergoeding te geven voor niet-gecontracteerde zorg. Om te voorkomen dat zij het verwijt zou krijgen hiermee de vrije artsenkeuze af te schaffen, handhaafde de minister de restitutiepolis. Met zo'n polis heeft de verzekerde een volledig vrije artsenkeuze, maar daar betaalt hij dan ook meer premie voor dan voor de naturapolis.

Het mocht niet baten. Er kwam een massieve campagne op gang, vooral in de wereld van de geestelijke gezondheidszorg (psychiaters, psychologen, psychotherapeuten) die goed aanvoelden dat Schippers' plan vooral tegen hun sector was gericht. Had zij immers niet zelf gezegd dat het maar eens afgelopen moest zijn met het afkicken in dure privéklinieken op kosten van de modale premiebetaler? Zelden was een campagne zo effectief als deze. Meer dan half Nederland raakte ervan overtuigd dat Schippers de vrije artsenkeuze onderuit wilde halen. Eind december dacht meer dan de helft van de senaat er ook zo over. De minister kwam in grote problemen.

In februari verraste Schippers Nederland met een totaal nieuw plan. "We gaan het helemaal anders doen", zei ze bij de presentatie. Daar zei de minister niets te veel mee. Kern van het nieuwe plan is dat zorgverzekeraars worden gestimuleerd om chronisch zieken en ouderen aan te trekken. Nu nog schieten ze er honderden euro's bij in voor iedere chronisch zieke patiënt in hun verzekerdenbestand. Vanaf 2016 krijgen ze geleidelijk aan meer geld voor chronisch zieken en minder geld voor gezonde mensen. Daardoor gaat het voor de zorgverzekeraars voor het eerst de moeite lonen om kwaliteitszorg in te kopen juist voor de zwakkeren. Om met professor Van de Ven te spreken: niet langer stuiven ze dan af op de financiële afgrond.

Blijft staan dat verzekerden nog steeds via de rechter kunnen afdwingen dat ze voor niet-gecontracteerde zorg tot 90 procent vergoed krijgen. Immers, artikel 13 blijft nu ongewijzigd. Hoe bereikt Schippers dan dat verzekerden echt gebruik maken van gecontracteerde zorg? Door ze in dat geval een korting op het eigen risico in het vooruitzicht te stellen. Zeker voor chronisch zieken van wie het eigen risico elk jaar weer opnieuw helemaal volloopt, moet zo'n korting een wenkend perspectief zijn.

Al met al is het een mooi bedacht plan, dat een bijdrage moet leveren aan 1 miljard bezuinigingen in de zorg. Maar gaat het ook echt werken? Tijdens de hoorzitting bleek dat er nog heel wat beren op de weg zijn (zie kaders).

Machtsconcentratie bij verzekeraars en ziekenhuizen

Zorgverzekeraars hebben een dominante positie in het zorgstelsel en dat komt hun imago niet ten goede. Het wantrouwen van de kant van aanbieders en patiënten is groot.

Zo krijgen ze het verwijt van huisartsen en alle andere zorgverleners in de eerste lijn dat van echte contractonderhandelingen geen sprake is. En ook niet kan zijn: immers, zorgverzekeraars kunnen niet met die tienduizenden zorgverleners in de eerste lijn apart gaan onderhandelen.

Maar als individuen staan huisartsen machteloos tegenover de almachtige zorgverzekeraars. Samen onderhandelen dan maar, groepsgewijs? Dat mag ook niet, dan grijpt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) in, in het belang van marktwerking.

De Landelijke Huisartsenvereniging wil daarom dat de Mededingingswet niet langer op de eerste lijn van toepassing is. Politiek krijgt die club daarvoor steun van SP, ChristenUnie en CDA. Maar minister Schippers wil er niet aan. De NZA is aan het bekijken wat er binnen het bestaande stelsel toch nog aan samenwerking mogelijk is. Dat zou veel meer zijn dan door de huisartsen wordt gesuggereerd.

De verzekeraars hebben aanzienlijk minder macht tegenover ziekenhuizen. Door fusies zijn die vaak uitgegroeid tot enorme kolossen, waar de verzekeraars niet omheen kunnen. De minister wil daarom het toezicht op fusies verscherpen. Maar tijdens de in april gehouden hoorzitting kregen de Kamerleden te horen dat zij dan inhoudelijk de fusienormen in de zorg zal moeten aanscherpen. Vooralsnog doet ze dat niet.

Ook patiënten staan zwak tegenover de verzekeraars. Dat erkent Schippers. Via de cliëntenraden wil zij hun invloed op het (inkoop)beleid vergroten. Ook krijgen zij invloed op de benoeming van toezichthouders van de zorgverzekeraars. Modernere methodes van beïnvloeding zoals patiëntenpanels en virtual communities heeft zij eveneens in het vizier.

Compensatie verzekeraars ingewikkeld

Het compenseren van zorgverzekeraars - risicoverevening heet dat in jargon - voor de dure risico's is een technisch ingewikkelde klus. Vorige week stuurde Schippers een brief naar de Kamer waarin ze aankondigde dat er hard wordt gewerkt aan verbetering van die risicoverevening. Dat begint volgend jaar al. De herverdeling van premiegeld bij verzekeraars van gezond naar ongezond neemt toe van 5,2 miljard in 2006 naar 13,8 miljard in 2016, van 26 naar 36 procent van de kosten.

Voor de somatische zorg en de wijkverpleging is inmiddels een verbeterd vereveningsysteem ontwikkeld. Daardoor krijgen zorgverzekeraars vanaf volgend jaar voor 350.000 extra chronisch zieken een relatief hoge compensatie. Het aantal verzekerden met voorspelbaar hoge kosten voor wie zorgverzekeraars extra worden gecompenseerd komt dan op ruim vier miljoen.

Volgens de Rotterdamse zorgeconoom Wynand van de Ven is dit een goede eerste stap, maar er is nog veel werk aan de winkel. Hij schat dat verzekeraars nog steeds voor grote groepen te weinig gecompenseerd krijgen.

Dit najaar verwacht Van de Ven daarom nog geen grote campagnes van zorgverzekeraars gericht op chronisch zieken.

Korting geven is ingewikkeld

Zorgverzekeraars kunnen nu al sturen door patiënten al dan niet korting te geven, maar ze maken er geen gebruik van. En dat gaan ze ook niet doen, verwachten ze. Ze hebben praktische en financiële bezwaren. Moet bij elk bezoek aan een gecontracteerde arts een korting worden gegeven dan kost dat tijd en geld. Daarbij komt dat de financiële prikkel groot genoeg moet zijn om de verzekerden te verleiden gebruik te maken van gecontracteerde zorg. Is de korting klein dan werkt het niet of nauwelijks. Is de korting groot dan kost het de verzekeraars veel geld. Zorgeconoom Wynand van de Ven stelt als alternatief voor om een polis met een vrijwillig eigen risico in te voeren. Verzekerden hoeven dat alleen te betalen als ze naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaan. Voor deze oplossing hoeft volgens Van de Ven niets extra's te worden geregeld. De zorgverzekeraars moeten er domweg enthousiast voor worden gemaakt.

Inzicht in kwaliteit is nog ver weg

Als van zorgverzekeraars wordt verwacht dat ze inkopen op kwaliteit dan moeten ze wel weten wat kwaliteit is. En als verzekerden de keuze hebben uit meerdere zorgverleners (en met uitzondering van de goedkope budgetpolis blijft dat zo) dan geldt hetzelfde. Om kwaliteit te kunnen meten zijn criteria nodig. Die worden ontwikkeld door de wetenschappelijke verenigingen van de verschillende medische disciplines.

Maar daar bovenop bemoeien de zorgverzekeraars zich ermee. Die willen natuurlijk inzicht in de kwaliteit van de zorg die ze inkopen. Niet altijd hebben zorgaanbieders zin om mee te werken. Als reactie daarop gaan de zorgverzekeraars dan zelf maar kwaliteitseisen formuleren, bijvoorbeeld door te eisen dat een ziekenhuis of kliniek een minimum aantal heupoperaties per jaar uitvoert onder het motto: routine levert kwaliteit op en minder hersteloperaties. Het leidt allemaal tot ergernis en irritatie. Onlangs is om die reden VGZ gestopt met het stellen van extra kwaliteitseisen.

Om hier uit te komen heeft Schippers onlangs het Zorginstituut Nederland aangewezen als objectieve, onafhankelijke instantie die met medewerking van alle partijen - zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en aanbieders van zorg - kwaliteitscriteria gaat ontwikkelen. Dat moet eenduidige informatie opleveren op basis waarvan de verzekeraars zorg inkopen. Blijven de partijen het oneens dan kan het zorginstituut de knoop doorhakken.

Schippers heeft om te beginnen bepaald dat voor dertig relevante aandoeningen kwaliteitsinformatie wordt ontwikkeld. Dat wordt, naar het schijnt, een kwestie van lange adem.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden