Interview

Jacob Kohnstamm: Euthanasie is geen recht

Jacob Kohnstamm, voorzitter van de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie, is verbaasd over de daling van het aantal euthanasiemeldingen vorig jaar. Beeld Mark Kohn

In een jaar vol discussie over euthanasie daalde het aantal euthanasiemeldingen flink. Of het een met het ander te maken heeft? Jacob Kohnstamm, voorzitter van de euthanasiecommissies, weet het niet. ‘Ik hoor in mijn omgeving dat artsen gespannener zijn’.

Nee, een rustig ‘euthanasiejaar’ was het niet. Er woedde een verhit debat over euthanasie bij psychiatrische patiënten en bij ouderen met vergevorderde dementie: in welke situaties is euthanasie nog verantwoord? Gaan artsen te ver? Of – volgens sommige patiënten en naasten – niet ver genoeg?

In 2017 startte het Openbaar Ministerie ­bovendien met een onderzoek in een euthanasiezaak met een arts als verdachte. In 2018 kwamen daar nog vier onderzoeken bij. Een van die vijf artsen moet voor de strafrechter verschijnen. Twee onderzoeken lopen nog, en twee zaken werden geseponeerd.

Euthanasie was dit jaar ‘geen rustig bezit’, zoals jurist Jacob Kohnstamm het formuleert. En dan heeft de voorzitter van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie het niet eens over de opvallende daling in de euthanasiecijfers. Terwijl het aantal meldingen van euthanasie sinds 2003 steeds steeg, daalde het in 2018 met 7 procent ten opzichte van 2017, zo blijkt uit het jaarverslag dat Kohnstamm gisteren aanbood aan het kabinet en de Tweede Kamer.

De grote vraag is of die dingen iets met ­elkaar te maken hebben: het felle debat, de rol van het OM en de dalende cijfers. Oud-D66-politicus Kohnstamm is bijna drie jaar ­‘coördinerend voorzitter’ van de vijf Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE), die ­alle euthanasiedossiers van artsen beoordelen.

Wat heeft de actievere rol van het OM opgeleverd?

“Drie onafhankelijke instanties, namelijk het OM, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en wij, kijken ieder met een eigen bril naar ­euthanasie. Mijn belangrijkste vraag daarbij was: is daar voor een normaal werkende arts nog iets aan vast te knopen? Leidt het tot een heldere norm?”

En?

“In negen op de tien zaken die wij ‘onzorgvuldig’ vinden, blijkt de norm volstrekt helder. Daar had de arts iets moeten doen of nalaten, en onderschrijven alle instanties ons oordeel. De arts zegt, op een enkele uitzondering na, dat hij ervan geleerd heeft. Het OM vindt ­vervolging dan vaak niet meer aan de orde.”

Twee zaken zijn na onderzoek door het OM ­geseponeerd omdat de arts toch zorgvuldig heeft gehandeld, terwijl de toetsingscommissie tot ‘onzorgvuldig’ kwam. Hoe kan dat?

“Ik heb de beslissingen van het OM met een potloodje in de hand zitten vergelijken met die van ons. Het OM onderschrijft onze normstelling, maar haalt deels andere feiten boven tafel. Omdat zij, anders dan wij, het recht hebben om mensen te horen, of omdat de arts nog met nieuwe documenten komt. In een van de zaken is een specialistenbrief van de longarts boven tafel gekomen. Met die informatie waren wij waarschijnlijk ook tot een ander oordeel gekomen.

“Daar vallen lessen te leren. Artsen moeten zich nog beter voorbereiden op een gesprek met ons. En wij kunnen, als we de arts uitnodigen voor gesprek, nog beter aangeven waar voor ons de schoen wringt, en beter doorvragen in het gesprek.”

Beeld Sander Soewargana

Hoe vaak heeft de commissie deze artsen ­gesproken?

“Goede vraag: een keer. De mogelijkheid van een tweede gesprek bestaat, maar die hebben we volgens mij tot nu toe nooit gebruikt. Ik kan me voorstellen dat als er na het gesprek met de arts nog één ontbrekende link is, we een arts uitnodigen voor een tweede gesprek. Dan is dit soort strafrechtelijk onderzoek niet nodig.”

Heeft u dat liever niet?

“Wij zijn een sluiswachter tussen de arts en de rechter. Hoe beter we dat doen, hoe beter dat is voor de meldingsbereidheid van artsen. Ons euthanasiestelsel staat of valt bij die meldingsbereidheid.”

Het aantal meldingen van euthanasie is het afgelopen jaar 7 procent lager dan in 2017. Is dat zorgelijk?

“Het Nivel doet er nu onderzoek naar, laat ik dat afwachten. De eerste drie maanden van 2019 is er trouwens weer een stijging van 9 procent ten opzichte van dat kwartaal vorig jaar. Het aantal meldingen fluctueert.”

Toch: na jaren van stijging, is dit opvallend.

“Het heeft ons natuurlijk ook verbaasd. Ik ben het met Steven Pleiter van de Levenseindekliniek eens dat je een toename zou verwachten, gezien de naoorlogse geboortegolf. Je mag aannemen dat die generatie zaken als zelfbeschikking en kwaliteit van leven belangrijk vindt, dus je zou kunnen beredeneren dat er een groei zou optreden.”

De Levenseindekliniek zegt dat artsen minder snel euthanasie verlenen vanwege de onderzoeken door het OM. Wat vindt u daarvan?

“Het is onmiskenbaar spanningsvol voor artsen om zo intensief gecontroleerd te worden. Het nadeel van openbaarheid is dat het tot ­onrust kan leiden, maar openbaarheid is ook heel belangrijk voor de discussie.”

Bij ziektebeelden waar veel debat over is, is de daling sterker. Bij psychiatrische patiënten 20 procent, bij dementie 14 procent. Denkt u dat de verklaring van de Levenseindekliniek plausibel is?

“Ik weet het gewoon niet. Ik hoor uit mijn eigen omgeving dat artsen gespannener zijn.”

Kohnstamm zwijgt even, en schudt wikkend en wegend zijn hoofd. “Kijk, kanker, daar is ook een daling, van 4236 gevallen naar 4013. En over euthanasie bij kanker is helemaal geen discussie. Bovendien: ik heb de artsenij in Nederland hoog zitten. Stel: er komt een patiënt bij een arts die in beginsel bereid is euthanasie te verlenen. Een patiënt die uitzichtloos en ondraaglijk lijdt. En de arts zegt: ‘O jee, er is één arts – uit in totaal 18.000 euthanasiecasussen uit 2016, 2017 en 2018 – die vervolgd wordt. Nu ga ik deze patiënt ondraaglijk laten lijden’? Mijn beeld van artsen is positiever.”

Zou het kunnen dat artsen euthanasie niet ­altijd melden?

“Melding is de achilleshiel van de euthanasiepraktijk. Maar ...”

Kohnstamm houdt zijn hoofd scheef. “In meer dan 90 procent van de gevallen is het volstrekt helder dat artsen zorgvuldig gehandeld hebben. Ik begrijp goed dat individuele artsen ­denken: wat overkomt me nou? Maar van de achttien onzorgvuldigheidsoordelen van de ­afgelopen twee jaar zijn er al vijftien door het OM geseponeerd. Ik weet dat het gevoel soms niet te bestrijden is met cijfers, maar het percentage waarbij het tot een strafrechtelijk onderzoek komt, is statistisch verwaarloosbaar. Echt verwaarloosbaar. De kans op een ongeluk met de auto is groter. Dat betekent niet dat je niet gaat rijden. Misschien wel zorgvuldiger.”

In één geval komt het tot vervolging, de zaak uit 2016 die in de media de ‘koffie-euthanasie’ heet. Het gaat om euthanasie bij een vrouw met vergevorderde dementie, die haar doodswens niet meer kon bevestigen. De toetsingscommissie vond haar wilsverklaring onvoldoende duidelijk, en had kritiek op de manier waarop de arts de patiënte ‘door de (heimelijke) toediening’ van een slaapmiddel in de koffie de mogelijkheid heeft ‘willen ontnemen’ om zich te verzetten tegen de euthanasie.

De zaak maakte veel los: een groep van 450 artsen van het pamflet ‘Niet stiekem bij dementie’ vindt dat euthanasie bij patiënten met vergevorderde dementie te ver gaat, omdat die patiënten hun doodswens niet meer kunnen bevestigen. Volgens de toetsingscommissies handelde deze specifieke arts onzorgvuldig, maar kan euthanasie bij vergevorderde ­dementie onder andere omstandigheden wel. Uit een nieuw oordeel vorig jaar bleek dat ook het gebruik van een slaapmiddel mag, als het maar zorgvuldig onderbouwd wordt.

Wat was er mis met die verdoving bij de koffie-euthanasie?

“Die zaak is nu onder de strafrechter, en dan zwijg ik.”

Alleen een vraag over de formulering van het oordeel. Was dat woordje ‘heimelijk’ een misser van de toetsingscommissie?

Kohnstamm zwijgt enkele seconden. “Eh, ehm, nee. Wat ik wel vaststel, is dat dat woordje in het gebruik bij derden een leven is gaan leiden waarvan ik denk dat het niet de bedoeling is, en die ik niet prettig vind. Iedereen heeft het nu over ‘stiekem’. Ik denk dat deze arts zich in dat woord totaal niet herkent.”

Doet het er voor de euthanasiecommissies wel toe of het ‘heimelijk’ gebeurt?

“Er is onder artsen een behoorlijke discussie over die vraag. Het hangt af van de bedoeling waarmee je het doet. Als je probeert iemand te sederen zodat die geen bezwaar meer kan maken tegen de euthanasie, is dat ronduit strafbaar. Een andere reden is dat je op grond van jouw inschatting bij deze patiënt in deze situatie tot de conclusie komt dat premedicatie de enige manier is om de euthanasie zorgvuldig te verlenen.”

Maar ook in dat geval is toch het gevolg dat de patiënt zich niet meer kan verzetten?

“Ja, hee, er zijn wel meer gevolgen van de euthanasie.”

In beide gevallen was de arts bang dat de patiënt bewegingen zou maken tijdens de euthanasie. De eerste arts sprak erover dat de patiënt zich zou kunnen ‘verzetten’, de tweede dat de patiënt zich zou kunnen ‘verwonden’. Heeft die eerste arts dit niet gewoon onhandig geformuleerd?

“Dat kan best zijn.”

Er is ook veel discussie over het nut van een wilsverklaring op papier. Wat is de waarde daarvan?

“Zolang je je wens nog samenhangend kunt uitspreken, is een wilsverklaring niet van toegevoegde waarde. In het stadium van vergevorderde dementie kan de wilsverklaring gelden als bewijs dat aan de eerste zorgvuldigheidseis, een vrijwillig en weloverwogen verzoek, is ­voldaan.”

Maar dan gelden nog andere eisen: er moet ook sprake zijn van ondraaglijk lijden.

“Mijn moeder heeft een wilsverklaring, maar het is duidelijk dat zij niet ondraaglijk lijdt. Er zijn ook voorbeelden van mensen waar het ­ondraaglijk lijden als het ware ‘uitstoomt’. De tussencategorie is het ingewikkeldst. Mensen kunnen ’s ochtends, ’s middags en ’s avonds heel verschillend zijn. Artsen observeren dan vaak langere tijd. Uit de zaken die we gepubliceerd hebben, blijkt hoe waanzinnig zorgvuldig zij handelen.

“Wat curieus is aan de wet, is dat voor ­patiënten met beginnende dementie het ondraaglijk lijden kan schuilen in het toekomstbeeld van vergevorderde dementie: de angst voor verdergaande ontluistering. Maar bij vergevorderde dementie, als je wilt terugvallen op de wilsverklaring, moet iemand in het hier en nu ondraaglijk lijden.”

Kohnstamm kijkt vragend.

Wat vindt u daarvan?

“De wetgever heeft altijd gelijk.”

Zou je die wilsverklaring niet moeten ­schrappen, omdat die valse verwachtingen wekt?

“Als je dat zou doen, zouden mensen zich ­misschien genoodzaakt voelen er eerder uit te stappen. De belangrijkste waarde van de wilsverklaring zit bovendien in de discussie erover met de arts. Is die in beginsel bereid om dit te doen? Zo niet, dan kun je zoeken naar een ­andere arts.”

Artsen klagen dat er druk op hen wordt uitgeoefend door patiënten met een wilsverklaring en hun naasten.

“Euthanasie is geen recht, het is goed als dat nog beter duidelijk wordt. Maar in de spreekkamer wordt wel vaker druk uitgeoefend op de arts, ook als men een bepaalde pil wil.”

Maar de vraag of de arts je wil doden, is toch van een andere orde?

“Vergeet dat van die pil. In 90 procent van de euthanasiegevallen gaat het om mensen die duidelijk ondraaglijk ziek zijn en dood willen. Dan is geen pressie nodig, als een arts ten ­principale bereid is euthanasie te verlenen. In de verslagen van artsen zien wij zeer zelden dat de druk groot was.”

‘Onzorgvuldige’ euthanasie

Als de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie vinden dat een arts zich niet aan alle wettelijke zorgvuldigheidseisen heeft gehouden, gaat het euthanasiedossier met het stempel ‘onzorgvuldig’ naar het Openbaar Ministerie (OM) en de ­Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het OM kan een strafonderzoek instellen en een arts vervolgen. Dit jaar komt voor het eerst een arts voor de rechter. De IGJ kan een zaak voor de medische tuchtrechter brengen als het handelen van een arts een gevaar is voor de gezondheidszorg. Dat gebeurde het afgelopen jaar voor het eerst, in de zaak, die bekendstaat als de ‘koffie-euthanasie’. De tuchtrechter gaf de arts een waarschuwing.

Lees ook:

Dat de vraag naar euthanasie daalt is onwaarschijnlijk

De euthanasiecijfers vertoonden vorig jaar een opvallende dip, blijkt uit het jaarverslag van de euthanasiecommissies. Zorg-redacteur Marten van de Wier vraagt zich in deze analyse af: Hoe komt dat?

Justitie pleit twee artsen vrij, maar toch is er meer aarzeling bij euthanasie

Artsen werken minder vaak mee aan euthanasie, uit angst voor justitie, zegt de Levenseindekliniek. Juist nu blijkt dat twee artsen door het Openbaar Ministerie worden vrijgepleit.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden