Inspectie kwam niet in actie na dood psychiatrisch patiënt
Na de dood van een psychiatrisch patiënt, die had gevochten met een begeleider, heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de zaak maandenlang op zijn beloop gelaten. De Inspectie liet de betrokken zorginstellingen in Flevoland eerst zelf onderzoek doen, terwijl staatssecretaris Van Rijn eist dat de Inspectie na een dergelijk overlijden onmiddellijk in actie komt.
Dat blijkt uit onderzoek van deze krant naar het overlijden van de 33-jarige Armando Panday, op 23 juli 2014 in een complex voor begeleid wonen in Lelystad. Panday raakte die dag na een woordenwisseling in gevecht met zijn begeleider. Hierop werd hij tegen de grond gewerkt, en langdurig klemgehouden. Toen de hulpdiensten arriveerden, was de man al overleden. Afgelopen zondag hield de familie in Lelystad een stille tocht voor Panday.
Ook de betrokken zorginstellingen Triade en GGZ Centraal hebben ernstige fouten gemaakt, blijkt uit hun eigen onderzoek, waarover deze krant beschikt. Triade was verantwoordelijk voor de woonbegeleiding, GGZ Centraal voor de behandeling. De begeleider bleek niet over de juiste papieren te beschikken. Hij was bovendien, in strijd met de regels, als enige begeleider aanwezig in het complex voor begeleid wonen.
Fixatie
Tegenover de politie verklaarde de begeleider dat hij Panday 'gewoon tegen de grond moest krijgen'. Van fixatie - de term die in de zorg wordt gebruikt voor het zodanig vasthouden van een patiënt dat hij niet meer kan bewegen - had de begeleider nog nooit gehoord.
De kwestie lijkt op een incident uit 2012 in het Groningse Onnen. Bij een instelling van NOVO daar werd een gehandicapte vrouw doodgedrukt. Van de Inspectie kreeg NOVO toen de kans om eerst zelf onderzoek naar dat sterfgeval te doen.
De zaak werd landelijk nieuws toen via 'Nieuwsuur' beelden van het incident opdoken. Niet lang daarna kondigde staatssecretaris Van Rijn (PvdA, volksgezondheid) aan dat de Inspectie een overlijden na dwang (zoals fixatie) in de zorg altijd meteen zelf moet onderzoeken.
Dat had bij Panday dus moeten gebeuren, zegt hoogleraar gezondheidsrecht Martin Buijsen. Buijsen kijkt ervan op dat de begeleider niet over de juiste papieren beschikte, en tegenover de politie verklaarde niet te weten wat fixatie is.
Aangifte
De Inspectie startte maanden na het overlijden van Panday met een eigen onderzoek. Dat onderzoek is nog niet afgerond. Dat de betrokken instellingen zelf onderzoek instelden, was bekend bij de Inspectie. Die spoorde de zorginstellingen aan daarbij ook met de familie van Panday te praten. Dat is niet gebeurd. Bij de familie overheerst de indruk dat de zaak in de doofpot wordt gestopt.
De familie deed aangifte tegen de begeleider, maar dat leidde niet tot strafvervolging. Om die alsnog af te dwingen is de familie vorige week naar de rechter gestapt.
Lees vandaag in De Verdieping van Trouw hoe de familie bij hun zoektocht naar de waarheid stuit op een tegenwerkende zorgorganisatie en een haperende inspectie.
