Hoe een veilig vaccin tegen Lyme het slachtoffer werd van slechte pr

"Gevaarlijker dan de ziekte zelf", luidde de waarschuwing van de Amerikaanse patiëntenvereniging tegen het eerste Lyme-vaccin binnen een jaar na introductie eind jaren negentig. En dat imago verdween niet meer. "LYMerix was een wetenschappelijk succes, maar een pr-fiasco", stelt de Amerikaanse oud-kinderarts en vaccinexpert Stanley Plotkin.

Maar van hem mag LYMerix terugkeren. Liever gisteren dan vandaag. "Dat er geen vaccin is, is een fout die we snel moeten herstellen", schrijft hij in vakblad New England Journal of Medicine. "Een vaccin had de afgelopen twintig jaar veel leed kunnen voorkomen." Ook voor Plotkin zelf. De arts verloor bijna zijn zoon aan de ziekte Lyme. Die werd ternauwernood gered met een pacemaker.

Maar ook dit jaar is er nog geen vaccin en zullen 25.000 Nederlanders hun huisarts opzoeken na een tekenbeet. Dat zijn er viermaal meer dan twintig jaar geleden; het aantal lijkt wel te stabiliseren. De meesten hebben een rode kring of huiduitslag rond de beet maar rond de tweeduizend hebben ernstiger klachten zoals gewrichtspijnen, hartkloppingen, moeheid of spieruitval. En die kunnen jaren aanhouden.

De Utrechtse boswachter Tineke Harlaar is een van hen. Ze zou zich direct laten inenten als er een vaccin beschikbaar komt. "En ik denk al mijn collega's. Een deel is zelf ziek geweest of ziet wat de gevolgen zijn bij collega's. Bij mij duurde het drie jaar voordat ik weer een beetje kon meedraaien. En nu, zeven jaar later, moet ik nog altijd mijn werk goed plannen om niet te vermoeid te raken."

Veilig en effectief

Het RIVM becijferde dat de ziekte jaarlijks 1750 gezonde levensjaren kost. Een vaccin zou ook kosteneffectief zijn voor mensen die in de natuur werken, denkt Maarten Postma, hoogleraar farmaco-economie. "Dat is afhankelijk van de prijs. Maar door het hoge ziekteverzuim en de relatief jonge leeftijd van de chronische patiënten schat ik in dat een vaccin economisch winst oplevert. Zeker een vaccin dat ook beschermt tegen andere tekenziekten."

Twee jaar geleden leek het bijna zover. Medicijnproducent Baxter testte een nieuw Lyme-vaccin in driehonderd vrijwilligers. Het vaccin bleek veilig en effectief. Het wekt antilichamen op die de Borrelia-bacterie doodt, de boosdoener bij Lyme. Maar tot een groot vervolgonderzoek, de laatste stap voor een echte marktintroductie, kwam het niet. Baxter verkocht zijn vaccindivisie en werd vervolgens zelf opgekocht. Geen van de kopers had trek in het vergevorderde Lyme-vaccin.

Vreemd? Niet na de roerige geschiedenis van het eerste, en tot nu toe enige, vaccin: LYMerix. Een vaccin is vooral nodig om de akelige chronische klachten van Lyme te voorkomen. Maar al kort na de eerste vaccinaties eind 1998 meldden mensen dat ze gewrichtspijn kregen. En dat is juist de meest voorkomende chronische kwaal dóór Lyme. Tientallen patiënten klaagden daarop fabrikant GlaxoSmithKline aan.

De Amerikaanse gezondheidsautoriteit CDC onderzocht de zaak, maar vond geen aanwijzingen dat het vaccin schadelijk zou zijn. LYMerix bleek 80 procent van de infecties te voorkomen. En wie ondanks een inenting besmet raakte, versloeg de bacterie zonder chronische ziektesymptomen. Reumatische klachten kwamen onder de ruim 400.000 gevaccineerden ook niet vaker voor dan onder een vergelijkbare niet-gevaccineerde controlegroep.

Maar er stak destijds een geloofwaardige theorie achter reumatische klachten door vaccinatie. LYMerix bevat het eiwit OspA van de Borrelia-bacterie. Dit eiwit wekt de afweerreactie op. Maar een stukje van dit OspA-eiwit bleek grote gelijkenis te tonen met een menselijk eiwit dat in gewrichten voorkomt (hLFA-1). Immunologen suggereerden daarom in 1998 dat de afweer zich zou kunnen vergissen. Antilichamen tegen OspA zouden ook hLFA-1 aanvallen en zo reumatische klachten geven.

Rond de eeuwwisseling was het vertrouwen in vaccins al op een dieptepunt in de VS. Het kindervaccin RotaShield was net van de markt gehaald. Het moest beschermen tegen het rotavirus dat ernstige diarree veroorzaakt. Maar er dook een gevaarlijke onverwachte bijwerking op. In de eerste twee weken na vaccinatie hadden kinderen een grotere kans op het ineenschuiven van de darmen (intussusception).

De mogelijke bijwerkingen van het Lyme-vaccin kregen veel aandacht. Geruststellende woorden van de autoriteiten hadden weinig effect. Twijfel was gezaaid en de verkoop viel zwaar tegen. GSK besloot halverwege 2002 het vaccin van de markt te halen en schikte in een rechtszaak. Overigens met de nadrukkelijke stellingname dat er géén bewijs was dat LYMerix een auto-immuunreactie kon veroorzaken.

Dat beaamde later ook immunoloog Allen Steere, een van de wetenschappers die in 1998 de gelijkenis tussen OspA en hLFA-1 had ontdekt. Steere zette in 2011 nog eens al het onderzoek rondom OspA en gewrichtspijn op een rij, maar zag geen oorzakelijk verband: "OspA zorgt niet voor de reacties die Lyme-artritis kenmerken." Desondanks durfde GSK, noch concurrent Sanofi Pasteur, die een vergelijkbaar vaccin ontwikkelde, een (her)introductie van het OspA-vaccin aan.

Nieuw Lyme-vaccin

Het goede nieuws is dat er sinds begin van dit jaar een volgend Lyme-vaccin wordt getest. Het heet VLA-15 en is van de Oostenrijkse vaccinmaker Valneva. Het bevat wederom OspA, maar nu van alle zes types van de Borellia-bacterie die in Europa voorkomen. En VLA-15 mist zekerheidshalve het omstreden stukje.

Maar VLA-15 zou ingehaald kunnen worden door vaccins zonder OspA. "Inmiddels is veel meer bekend over de ingewikkelde levenscyclus van de bacterie", vertelt Joppe Hovius, hoogleraar Infectieziekten en leider van het Academisch Multidisciplinair Lyme Centrum. "OspA is toch een ontdekking van de vorige eeuw."

Het eiwit lijkt met de kennis van nu niet de meest logische keuze. De spiraalvormige bacterie die Lyme veroorzaakt, draagt OspA op haar 'lijf' als ze in de teek huist. Ze leeft in diens maag. Maar zodra de teek zijn tanden in een gastheer zet en bloed de maag instroomt, ondergaat de bacterie een complete metamorfose. OspA maakt plaats voor andere eiwitten waarmee de bacterie door de maagwand heen in de lichaamsvloeistof van de teek terechtkomt. Waarna ze naar de speekselklieren zwemt om met de stroom mee de gastheer te besmetten.

Voor die omkleedpartij en die reis heeft de bacterie 24 tot 36 uur nodig. Dat is de tijd die je als slachtoffer hebt om een teek te ontdekken en te verwijderen zonder risico op besmetting. Vandaar het advies om jezelf na een tocht in bos of hei direct goed na te kijken. Wie een teek binnen een dag met een tekentang voorzichtig verwijdert, is hooguit wat bloed kwijt. De Borrelia-bacterie heeft nauwelijks kans gehad je lijf in te zwemmen.

Een vaccin tegen OspA werkt anders dan andere vaccins. Antilichamen stromen met je bloed de teek in en doden Borrelia-bacterien ter plekke, dus in de teek. In die paar druppels bloed moeten dus veel antistoffen zitten. Een OspA-vaccin moet je daarom waarschijnlijk jaarlijks herhalen; dan blijft het aantal actieve antilichamen hoog.

Zo'n jaarlijkse prik is niet ideaal en daarom staan inmiddels andere Borrelia-eiwitten in de belangstelling bij vaccinmakers. Een voorbeeld is OspC dat juist verschijnt als de bacterie eenmaal door de aders van haar gastheer stroomt. Antilichamen doen daar hun werk en zonodig worden er extra antistoffen bijgemaakt om de klus te klaren. Een nieuw hondenvaccin (Vanguard crLyme van fabrikant Zoetis) bevat OspA én OspC.

Te vaak gebeten

Hoogleraar Hovius van het AMC leidt een Europees project dat niet de Borrelia-bacterie, maar de teek als uitgangspunt neemt voor een vaccin om Lymeziekte te voorkomen. "Het is bekend dat dieren teken-resistent kunnen zijn", vertelt hij. "Teken hangen op een gegeven moment meer dood dan levend aan hun huid; het lukt ze niet zich te voeden en daardoor ook niet de ziekte over te brengen. De dieren zijn zo vaak gebeten dat ze afweer hebben ontwikkeld tegen de teek zelf."

Bij sommige bewoners van Block Island (Rhode Island, VS) gebeurt iets vergelijkbaars. Die krijgen minder vaak de ziekte van Lyme, terwijl er al eeuwen veel (besmette) teken voorkomen. De verklaring is hypersensitiviteit. Normaal gesproken voel je een tekenbeet niet omdat teken verdovende eiwitten in hun speeksel hebben. Maar bij veel Block-eilanders werkt die truc niet. Ze krijgen vrijwel meteen jeuk en de huid rond de beet zwelt op. Dat verraadt de teek zodat die op tijd kan worden uitgetrokken.

Tekenspeeksel

Hovius: "Dat gebeurt omdat ze eerder zijn gebeten. Wij zijn nu bezig om alle speekseleiwitten van de teek te onderzoeken. Welke wekken afweer op en zouden dus geschikt zijn voor een vaccin?" De lijst waarmee de onderzoekers begonnen is lang. Want tekenspeeksel is een uitgekiend goedje; het bevat de verdovende eiwitten, maar ook 'metseleiwitten' waarmee de bek van de teek aan de huid plakt. Er zitten eiwitten in die zorgen dat het bloed niet stolt want dat eet zo lastig. En er is een reeks eiwitten die de afweer van de gastheer onderdrukken. De lange lijst moet een short-list worden. Hovius: "Het zou kunnen dat juist een combinatie het beste resultaat geeft."

Een groot voordeel van een tekenvaccin is dat het niet alleen tegen Lyme beschermt maar tegen álle tekenziektes. Vorig jaar hebben voor het eerst in Nederland twee mensen een hersen(vlies)ontsteking opgelopen door een tekenbeet. Hier is de boosdoener het TBE-virus waarmee teken ook besmet kunnen zijn. Eén tot twee procent van deze hersenvliesontstekingen is fataal. In landen als Oostenrijk en Slovenië is TBE het grootste tekenprobleem. Er bestaat een TBE-vaccin, maar teken dragen nog andere parasieten en bacteriën met zich mee. Hovius inventariseert op dit moment samen met het RIVM alle mogelijke ziekteverwekkers in teken.

"Een OspA-vaccin tegen Lyme kan er het snelst zijn", denkt Patricia Kaaijk, vaccinexpert van het RIVM. Het beschermende effect is immers al bewezen. Een tekenvaccin zou twee of meer vliegen in een klap slaan en is niet 'besmet' door de voorgeschiedenis. "Maar vereist nog veel onderzoek", aldus Hovius.

Tot die tijd is 'jezelf beschermen en controleren' het devies van Kaaijk. "Maar een tekenbeet voorkomen, lukt nooit honderd procent. Een teek heeft een hele trukendoos om je ongezien te bijten en infecteren."

(Lees ook: Zonder vaccinatie geen toegang tot kinderopvang in Australië)

De ziekte uitroeien?

Wie Lyme wil uitroeien moet geen mensen maar dieren vaccineren, denkt ecoloog Maria Gomes-Solecki (Universiteit van Tennessee, VS). Teken bijten immers vooral muizen, konijnen andere kleine knaagdieren. Met het inenten van wat 'toevallige voorbijgangers', zoals mensen en hun honden, help je Lyme nooit de wereld uit. Maar wilde dieren vaccineren is een lastig karwei. Gomes probeerde het. Haar onderzoeksgroep plaatste van mei tot september vijf nachten per week vangkooien voor muizen in het bos. Daarin stond havermout vermengd met een oraal vaccin. Bijgehouden werd hoeveel muizen ervan aten. Na drie jaar voederen nam het aantal besmette teken in het gebied duidelijk af. Vijf achtereenvolgende jaren muizen vaccineren zorgde voor een afname van 76 procent in het aantal besmette jonge teken. Terwijl in een nabijgelegen controlegebied het aantal besmette teken juist toenam met 80 procent. Grootschalige experimenten met deze methode zijn nog niet gedaan.

Borrelia-bacterie

De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door de Borrelia-bacterie. In Nederland is een op de vijf teken met deze bacterie besmet. Borrelia is al millennialang een lastpost. Ook in de 5300 jaar oude ijsmummie Ötzi is ze gevonden. Maar pas in de jaren zeventig van de vorige eeuw is de ziekte ontdekt. Toen vond een grote, destijds mysterieuze uitbraak plaats in het Amerikaanse dorp Lyme in Connecticut. De Zwitserse arts Willy Burgdorfer vond de boosdoener: de spiraalvormige bacterie Borrelia. Een veelvoorkomend type is naar hem vernoemd: Borrelia Burgdorferi.