Het onbewaakte ogenblik

Patiënten worden te weinig bewaakt, artsen bezitten onvoldoende kennis voor de zorg die ze verlenen, en wie wél goed is opgeleid, wordt buiten de deur gehouden. Feodale praktijken op Nederlandse intensive cares leiden mogelijk tot zeshonderd doden per jaar.

,,Het is heel frustrerend om 's ochtends op de Intensive Care (IC) te komen en van een assistent te moeten horen dat mevrouw Janssen 's nachts, op een onbewaakt moment, is overleden. Toch gebeurt dat regelmatig.' A. Voets werkt als intensivist - intensive-carespecialist - in het Schiedamse Schieland-ziekenhuis.

Artsen op IC's bedrijven volgens hem de moeilijkste vorm van geneeskunde die bestaat: ze moeten op onverwachte complicaties letten, ingewikkelde metertjes aflezen en erop beducht zijn dat tegelijkertijd meerdere organen slecht kunnen werken. Het verbaast Voets daarom dat uitgerekend op IC's te weinig artsen rondlopen, die bovendien niet zijn opgeleid voor het werk dat ze doen.

In de acht academische centra in ons land is het wél goed geregeld: daar werken voldoende intensivisten om volledige bewaking van IC-patiënten te garanderen. Daarentegen blijven de 130 IC's in perifere ziekenhuizen en zorgcentra vrijwel allemaal in gebreke, meent Voets. ,,Op een IC werken vaak alleen anesthesisten. Die hebben onvoldoende kennis om behoorlijke IC-zorg te leveren. Ze bewaken de patiënt niet voortdurend, maar komen af en toe kijken of de beademing nog loopt. Daarna gaan ze terug naar de OK, de poli of een andere werkplek.'

In sommige perifere ziekenhuizen is weliswaar één intensivist aangesteld. Maar die werkt hooguit 40 uur per week. Daarna gaat hij naar huis. Er blijven dus nog 128 uur over waarin IC-patiënten niet goed in de gaten worden gehouden. Dat blijft volgens de intensivist niet zonder gevolgen. ,,De meeste patiënten ondervinden geen schade, maar er gaat ook geregeld iemand dood. Iedere ochtend als ik in het ziekenhuis aankom, moet ik puinruimen. Zo noemen wij dat. Je herstelt dan wat er de vorige avond is misgegaan: als ik behandellijsten bekijk, zie ik talloze dingen die anders hadden gemoeten.'

Soms is het te laat voor puinruimen. Dan is de patiënt overleden. In Nederland is nooit onderzocht hoe vaak dit gebeurt. Maar uit Amerikaanse studies blijkt dat de sterfte op IC's met een gebrekkige bewaking 23 tot 52 procent hoger ligt dan op IC's waar de patiënt 'het klokje rond' wordt gecontroleerd. Voets heeft de Amerikaanse getallen omgerekend naar de Nederlandse situatie. Hij komt tot de slotsom dat op IC's in ons land jaarlijks zeshonderd mensen onnodig sterven. ,,Het is een gooi', erkent hij. ,,Om het zeker te weten moeten we het in dit land onderzoeken. Maar onze IC's zijn op het Amerikaanse model geënt; de landen ontlopen elkaar wat dit betreft niet veel. Bovendien spreek ik uit ervaring.'

J. Bakker, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), betwijfelt of Amerikaanse en Nederlandse IC's te vergelijken zijn. Hij acht een vertaalslag onmogelijk, maar vindt het 'zeer aannemelijk' dat er ook in Nederland een flinke daling van de sterfte te behalen valt als er meer intensivisten worden aangesteld.

De NVIC heeft twee jaar geleden een enquete gehouden onder alle Nederlandse IC's; 70 procent van deze afdelingen bleek niet te beschikken over een full-time intensivist. De situatie is sindsdien verbeterd, denkt Bakker. ,,Maar nog steeds moeten veel IC's het zonder intensivist stellen. Op het ministerie wordt het probleem erkend. Maar er komt voorlopig geen geld beschikbaar voor extra intensivisten: men wil er eerst 'in inventariserende zin' naar kijken.' Sterfgevallen zoals Voets die schetst, kunnen volgens Bakker zeker voorkomen. ,,Maar het is de taak van de aanwezige intensivist om het overige personeel bij te scholen. De intensivist kan op die manier zelf de kwaliteit van de zorg op peil houden, en voorkomen dat hij moet puinruimen.'

Voets is het daar niet mee eens. Het gebrek aan deskundige intensivisten leidt er volgens hem toe dat relatieve leken, zoals verpleegkundigen, op onbewaakte momenten te moeilijke medische afwegingen maken. Dat wordt bevestigd door - alweer - Amerikaans onderzoek: 50 procent van de beslissingen op een IC wordt genomen door mensen die niet ter zake kundig zijn. Voets: ,,Als er 's nachts iets gebeurt, wordt er een assistent gebeld. Meestal iemand die net van de schoolbanken komt. Die moet het probleem dan oplossen. Maar je kunt van zo'n persoon niet verlangen dat hij altijd een gedegen advies geeft; het is niet voor niets specialistenwerk.'

Al jaren geleden werd ingezien dat IC's te wensen overlaten. In 1993 is gepoogd de situatie te wijzigen. Er verscheen een rapport van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale toetsing (CBO). Daarin werden voor het eerst richtlijnen gegeven voor IC's van verschillende zwaarte, en voor de rol die de intensivist zou moeten spelen. Het rapport leek garanties te bieden voor veiligheid. Eindelijk werden er eisen gesteld aan de kwaliteit van de IC-zorg. In academische centra, met het zwaarste niveau van zorg, zouden alle IC-stafleden de aantekening 'intensivist' moeten hebben. Een niveau daaronder, in grote regionale ziekenhuizen en instellingen voor thorax-, vaat- of buikchirurgie, zouden in elk geval het medisch hoofd en diens vervanger als intensivist geregistreerd moeten zijn.

Alle betrokken artsengroepen stemden tevreden in met de richtlijnen. Maar zes jaar later blijkt er weinig van terechtgekomen. Nog voordat leerlingen de haastig in het leven geroepen opleiding tot intensivist hadden kunnen voltooien, kregen bestaande artsen al registraties cadeau - zonder dat ze een diploma hoefden te halen. ,,Wanneer je als anesthesist bij wijze van spreken zei: 'Ik doe de IC van Tietjerksteradeel al 25 jaar naar ieders volle tevredenheid', dan kreeg je die aantekening.' Niet voor niets werd er massaal, door zo'n 500 specialisten, op ingetekend. Het doel van de verplichte registratie was een gewaarborgd niveau van kennis en vaardigheden bij artsen op IC's. Maar dit werd volgens Voets op voorhand ondergraven. In 1997 schreef hij hierover in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: ,,Ziekenhuizen werden zo voorzien van voldoende intensivisten, zonder dat de praktijkvoering, zeg maar 'tussen poli en OK door' op enigerlei wijze werd gewijzigd.'

De inspanningen van het CBO hebben dus geen vruchten afgeworpen. Bijna alles is bij het oude gebleven. Nog steeds is het de anesthesist, de cardioloog of de chirurg die op de IC haastig wat metertjes controleert, om de patiënt vervolgens weer aan zijn lot over te laten. Deze situatie wordt volgens Voets in stand gehouden door de feodale houding van maatschappen. Deze clubs van samenwerkende specialisten kunnen hun werk op de IC declareren. ,,Als ze even de beademing aanzetten, krijgen ze al 400 gulden. Dat bedrag staat in geen verhouding tot het werk dat ze ervoor doen.'

Het geld dat specialisten op IC's verdienen, vloeit rechtstreeks in de maatschapskas. Door budgetafspraken die enkele jaren geleden zijn gemaakt, krijgen artsen officieel niet meer per verrichting uitbetaald. Maar vergoedingen zijn nog steeds gebaseerd op de verrichtingen die een arts voor de budgetafspraken uitvoerde, en via een onderlinge geldverdeling worden artsen nog altijd afgerekend op het werk dat ze op een IC verrichten. Op zich vormt dit systeem niet het probleem, denkt Voets. De crux is meer dat het geld terechtkomt bij mensen die onvoldoende zijn opgeleid voor hun taak. En dat, terwijl er voldoende gekwalificeerde mensen rondlopen die een speciale intensivisten-opleiding hebben gevolgd: zij komen er nauwelijks tussen.

,,Er zitten veel financiële belangen aan vast voor maatschappen. Mensen die wél goed zijn opgeleid, worden daarom geweerd. Maatschappen zijn gewoon bang om de opbrengst van de IC te verliezen. 'We doen het toch prima?', zeggen ze.' Bakker van de NVIC erkent dat het moeilijk is om vanuit het huidige systeem van declaraties een intensivist aan te stellen. ,,Je dwingt specialisten in feite om salaris in te leveren.'

Af en toe, als het echt niet anders kan, stelt een ziekenhuis één intensivist aan. Maar daar heb je in Voets' ogen weinig aan: er is immers continu bewaking nodig. ,,Je kunt een goed bewaakte IC pas draaiende houden met vijf intensivisten. Met minder kom je al snel in de problemen, zeker als iemand op vakantie gaat of ziek wordt.' Om de huidige situatie te wijzigen zijn hardere middelen nodig dan een CBO-rapport. Voets pleit er daarom voor dat de overheid financieel ingrijpt. ,,Minister Borst moet kwaliteitseisen stellen aan IC's. Voldoen ze niet, dan krijgen ze geen geld. Zorgverzekeraars kunnen ook op die manier te werk gaan.'

Het probleem zit volgens de intensivist niet in het aantal bedden, maar in de kwaliteit ervan. ,,Die is in 50 tot 60 procent van de gevallen beneden de maat. En daar heb ik principiële bezwaren tegen. Het gaat om 600 doden per jaar: een behoorlijk aantal, dat weliswaar is gebaseerd op aannames, maar toch. Het is de helft van het aantal verkeersdoden. Als we in het verkeer ineens de helft meer slachtoffers hadden, zouden de kranten daar wel een weekje vol mee staan.'

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden