Het nut van antidepressiva is jarenlang overschat

Antidepressiva werken in vergelijking met nepmedicijnen maar matig, zeker als de klachten mild zijn, zo blijkt uit onderzoek. Maar daarom zijn de pillen nog niet overbodig: sommige patiënten hebben er wel degelijk baat bij.

Sander Becker

Veelgebruikte middelen zoals Prozac en Seroxat, de nieuwe generatie antidepressiva, werken nauwelijks beter dan een nepmiddel (een placebo). Althans, mensen met milde depressieve klachten schieten er in het dagelijks leven weinig mee op. Patiënten met een ernstige depressie zijn wel bij de pillen gebaat.

Dat schrijven onderzoekers uit Groot-Brittannië, de Verenigde Staten en Canada deze week in het wetenschappelijke tijdschrift PloS Medicine.

Ze maken de balans op van 35 gepubliceerde en ongepubliceerde onderzoeken met moderne antidepressiva. Na een hoop rekenwerk constateren ze dat het nut van de pillen jarenlang is overschat.

De studie komt bovenop een ander kritisch onderzoek dat in januari in The New England Journal of Medicine is verschenen. Hier keken deskundigen naar 74 studies met antidepressiva, afkomstig uit het archief van de Amerikaanse autoriteit voor voedings- en geneesmiddelen FDA. Het bleek dat gepubliceerde studies, in vergelijking met niet-gepubliceerde, een veel rooskleuriger beeld van de pillen schetsten.

Deze vertekening kan twee oorzaken hebben: de farmaceutische industrie heeft onwelgevallige uitkomsten bewust achtergehouden, of tijdschriften waren niet geïnteresseerd in negatieve resultaten. Het gevolg is in elk geval dat het nut van antidepressiva jarenlang met ongeveer 30 procent is overschat.

„Er waart een kritische geest door pillenland”, constateert prof. dr. Aart Schene, psychiater en hoofd Stemmingsstoornissen in het AMC in Amsterdam. Vooral veelgebruikte medicijnen moeten het ontgelden. Eerder was er al een hoop te doen over cholesterolverlagers. Nu zijn de antidepressiva aan de beurt.

Echt verrast is Schene niet door de nieuwe artikelen. „We weten al langer dat het verschil tussen antidepressiva en placebo’s heel bescheiden is”, zegt hij. „Een placebo werkt bij 42 tot 45 procent van de patiënten, een antidepressivum bij 53 tot 55 procent. Doordat het placeboeffect bij depressieve mensen erg sterk is, boek je met medicijnen maar weinig extra winst.”

Toch voegt het onderzoek uit PloS Medicine een belangrijk element toe aan de bestaande kennis over de pillen: het verschil in nut bij mensen met milde en ernstige klachten.

In de praktijk proberen wetenschappers al jaren uit te vinden welke patiënten wel of geen baat bij de pillen hebben, maar tot nu toe wilde dat niet erg lukken. Nu is er eindelijk een antwoord, al blijkt het laatste woord daar nog niet over gezegd.

Schene plaatst er direct al vraagtekens bij. „De onderzoekers gebruiken een bijzonder ingewikkelde rekenmethode waarvan je de uitkomsten niet zomaar naar de individuele patiënt kunt vertalen. We kunnen ons natuurlijk door die methode laten imponeren. Maar ik heb hier binnen de vakgroep al aangekondigd dat we deze studie, en die andere, eens grondig door de molen moeten halen.”

Dat is des te harder nodig omdat de nieuwe onderzoeken volgens sommigen gevolgen moeten hebben voor de Nederlandse richtlijn voor de behandeling van angsten en depressies. Die richtlijn wordt dit jaar herzien. Maar erg drastisch zullen de wijzigingen niet worden, verwacht Schene, die zelf in de verantwoordelijke commissie zit.

De huidige richtlijn, uit 2005, schrijft artsen al voor om terughoudend te zijn met antidepressiva. Patiënten krijgen eerst andere behandelingen aangeboden, zoals praatsessies of bewegingstherapie. Pas als die methodes niet aanslaan, kan de arts pillen overwegen.

Patiënten met zware depressies krijgen wel meteen medicijnen. In de praktijk blijft het hoe dan ook een kwestie van proberen: helpen de pillen niet, dan stopt de patiënt ermee. Aan die werkelijkheid zullen de nieuwe studies volgens Schene weinig veranderen.

De keuze om bij milde klachten voorzichtig te zijn met pillen, komt onder meer voort uit een eerdere kritische publicatie, getiteld ’De nieuwe pillen van de keizer’. Dit onderzoek verscheen in 2002 in het vakblad Prevention & Treatment. Ook hier hadden de onderzoekers zowel gepubliceerde als ongepubliceerde studies bekeken, omdat zij verwachtten dat die laatste minder gunstig zouden zijn.

Hun conclusie loog er niet om: op de zogeheten Hamilton-depressieschaal, een maat die 62 punten telt, scoorden patiënten met een antidepressivum maar 1,8 punt beter dan met een placebo. Dat was duidelijk beneden de 3 punten die de onderzoekers vooraf als drempel van klinisch nut hadden afgesproken. De pillen verdienen kortom geen schoonheidsprijs, zoveel was wel duidelijk.

Maar daarom zijn antidepressiva nog niet nutteloos, relativeert de hoogleraar. Integendeel, heel wat patiënten varen er wel bij. „Als je genezen patiënten met de medicijnen laat stoppen, krijgen ze vaak hun depressie terug. Dat geeft aan dat die middelen wel degelijk iets doen.”

In zekere zin is de negatieve aandacht in de pers daarom gevaarlijk, zegt Schene. Want mensen kunnen op eigen houtje besluiten om met de pillen te stoppen. Hun depressie kan dan terugkomen. Verder kunnen slikkers, wanneer ze abrupt stoppen, last krijgen van onthoudingsverschijnselen, zoals duizeligheid, geagiteerdheid en slaapproblemen.

René Kahn, hoogleraar psychiatrie in het UMC in Utrecht, voegt daar nog aan toe: „Het suïciderisico bij een depressie is 10 tot 15 procent. Dat is niet niks.”

Toch is Schene blij met de nieuwe onderzoeken, vooral met het stuk over de ongepubliceerde studies. „Het laat zien dat de industrie ons jarenlang voor de gek heeft gehouden. Er is een voortdurend spel gaande geweest om onderzoeken met een negatieve uitkomst niet te publiceren. De industrie is daar ontzettend slim in.”

Bovendien, vervolgt hij, leggen de nieuwe studies de vinger precies op de zere plek: bij de onzekerheid over de vraag wie de pillen moeten krijgen. „Artsen laten hun keuze nu vooral afhangen van de ernst van de depressie”, zegt Schene. En er bestaat zoiets als het ’klinische gevoel’. „Dat betekent dat we kijken of mensen erg geremd zijn, of ze weinig emoties en initiatief tonen en of ze slecht eten en slapen. Bij mensen met zulke kenmerken is de ervaring dat de pillen nut hebben. Het gaat dan meestal om zwaar depressieve patiënten, bij wie de biochemie in de hersenen flink is verstoord. Verder schrijven we de pillen voor aan patiënten met milde klachten bij wie andere therapieën niet hebben geholpen, en aan mensen die al eerder goed op pillen hebben gereageerd.”

Artsen zouden graag beter willen weten wie er werkelijk baat bij hebben. En hoe lang het nodig is om door te gaan met zogeheten ’onderhoudstherapie’, die moet voorkomen dat verdwenen klachten terugkomen. Dit zijn enorme wetenschappelijke uitdagingen, juist vanwege het kleine verschil in nut tussen de pillen en een placebo. „Je hebt daardoor gigantisch grote patiëntengroepen nodig. De studie moet bovendien ontzettend lang lopen; vaak wel acht jaar. In de praktijk hebben veel patiënten geen zin om daaraan mee te doen. Tegen dat dilemma lopen we nu aan.”

Het helpt in zo’n geval niet om de richtlijn nog voorzichtiger te maken, meent Schene. Zelf zou hij het zinniger vinden als betrokken artsen – van de psychiater tot de huisarts – de bestaande regels beter naleefden. Want het is volgens hem wel duidelijk dat er nog veel te vaak onnodig antidepressiva worden voorgeschreven. „Aan de naleving wordt hard gewerkt, met bijscholing bijvoorbeeld. Maar er is nog een hele slag te maken. Als we maar oppassen dat we niet het kind met het badwater weggooien.”

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden