Het mazelenvirus is terug, en het blijkt niet zo onschuldig als gedacht

Hoe kan het virus ineens overal in de wereld opduiken?

Ze leek aan de winnende hand. Toen de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aan het begin van deze eeuw de oorlog verklaarde aan de mazelen, maakte deze ziekte wereldwijd jaarlijks meer dan een half miljoen slachtoffers, voornamelijk zeer jonge kinderen. Mede dankzij een intensieve vaccinatiecampagne daalde dit sterftecijfer gestaag naar 90.000 in 2016. Het doel dat de WHO zich had gesteld – de wereld buiten Afrika in 2020 mazelenvrij – kwam in zicht.

Toen kwam de klad erin. In 2017 waren er weer 110.000 doden en sindsdien steekt het virus op onverwachte plaatsen de kop op. De belangrijkste oorzaak is volgens de WHO armoede. Veel landen hebben niet de middelen om ieder jaar voldoende kinderen in te enten. Een vaccinatiegraad van 95 procent is nodig om een uitbraak te smoren. En aangezien ieder jaar weer nieuwe kinderen worden geboren, mogen de vaccinatiecampagnes niet verslappen.

Maar de wereld is ook een dorp geworden. Mensen reizen naar alle uithoeken en het virus lift met hen mee. Dat gebeurde vijftien jaar geleden met de besmettelijke ziekte Sars en vijf jaar later met de Mexicaanse griep. The New York Times beschreef vorige week welke routes het mazelenvirus had afgelegd eer het zich in de Verenigde Staten en Europa nestelde.

Eén reis begon in het noorden van Israël waar een jaar geleden een mazelenuitbraak was. Niet dat in deze joods-orthodoxe gemeenschap religieuze bezwaren tegen inentingen heersten, het gezondheidssysteem haperde. In Israël wordt een kind geacht op zijn zesde verjaardag al negen keer bij de huisarts te zijn geweest om een prik te halen. De vaccinatiegraad ligt er daardoor rond de tachtig procent. Afgezet tegen andere landen een redelijk percentage, maar te laag om een epidemie te stuiten.

Zoals ieder jaar ondernamen ook vorig jaar september veel orthodoxe joden een pelgrimstocht naar Oeman, een stad in Oekraïne. In dat land heerst al jaren een mazelenepidemie, gevoed door het wantrouwen van de bevolking jegens de overheid. In die septembermaand piekte de epidemie, een maand later stak het virus in Jeruzalem en Tel Aviv de kop op, waarna de ziekte zich in orthodoxe gemeenschappen pas echt verspreidde. Omdat joden veel familiebanden in de Verenigde Staten hebben, kon het virus snel de oceaan oversteken en bijvoorbeeld in New York toeslaan. En van daaruit weer in de orthodoxe gemeenschap in Londen.

Het is niet het enige reisschema dat het virus heeft gevolgd. De afgelopen twee jaar waren er uitbraken in Madagaskar (66.000 gevallen, meer dan 900 doden), India (63.000 gevallen), Pakistan (31.000), maar ook in Europa (41.000 gevallen, zeker 37 overleden). Veelal landen die moeite hebben een hoge vaccinatiegraad te bereiken. Maar vaak spelen extra factoren een rol. Madagaskar is niet alleen arm, het is ook kinderrijk en veel kinderen zijn ondervoed. In Venezuela is de gezondheidszorg ingestort, waardoor ook in Brazilië, waar veel Venezolaanse vluchtelingen terechtkomen, uitbraken zijn.

De Filippijnen hadden een hoge vaccinatiegraad, maar na een gerucht over de dodelijke bijwerking van het vaccin tegen dengue, daalde ook het vertrouwen in het mazelenvaccin fors. De vaccinatiegraad zakte naar 60 procent. Gevolg: meer dan 16.000 besmettingen en ruim 300 doden.

Mazelen is toch een onschuldige kinderziekte?

Het heet een kinderziekte te zijn. Bijna iedere vijftigplusser in Nederlander heeft de mazelen gehad. Het hoorde erbij. De ziekte kondigde zich aan met koorts en verkoudheid, soms ook met wat witte vlekjes in de mond. Na een paar dagen kwamen achter de oren en langs de haargrens de eerste vlekjes opzetten. In een mum van tijdje was het perzikachtige baby- of kleuterhuidje veranderd in roodgespikkeld schuurpapier. Vaak tot grotere schrik van de ouders dan van het kind zelf. Een of anderhalve week later was het over, en genoot de ex-patiënt levenslange bescherming.

Een onschuldige kinderziekte, lijkt het. Vaak wordt vergeten dat sommige kinderen aan de mazelen overleden. Een eeuw geleden eiste de ziekte jaarlijks duizend levens in Nederland, in de jaren dertig van de vorige eeuw ging het om twee- à driehonderd sterfgevallen per jaar en tussen 1945 en 1976, toen het Rijksvaccinatieprogramma van start ging, stierven jaarlijks twintig à dertig kinderen ten gevolge van een besmetting met het virus. Wereldwijd is het sterftecijfer één op duizend patiënten.

Het virus wordt meestal via druppeltjes door de lucht overgedragen, waarna het vanuit de neus- of keelholte de patiënt besmet. Daarna verspreidt het zich via witte bloedcellen door het lichaam. Zo ontstaan de verkoudheid, de koorts en de vlekjes. In een ernstig geval kan het virus ook hersenontsteking geven.

De grootste ziektelast en de meeste sterfte komt niet door het virus zelf, maar is aan complicaties te wijten. Dat is het gevolg van wat in vaktermen de mazelenparadox heet. Het virus stimuleert het immuunsysteem dat afweercellen tegen de indringer ontwikkelt. Maar tegelijkertijd ruimt het virus andere afweercellen op die het lichaam bij eerdere infecties had aangemaakt. Terwijl het immuunsysteem de mazelen bestrijdt, krijgen oude bekenden (andere virussen of bacteriën) ineens weer vrije doorgang. Het duurt wel twee jaar eer het immuunsysteem dit geheugenverlies heeft hersteld.

Daardoor krijgt 5 à 10 procent van de mazelenpatiënten bacteriële oor- of keelontsteking, en 1 à 5 procent bacteriële longontsteking. “Die infecties zijn goed met antibiotica te bestrijden”, zegt Helma Ruijs, arts infectieziektebestrijding bij het RIVM. “Maar in ontwikkelingslanden zijn die veel minder voorhanden en is de mazeleninfectie dus vaker fataal.” Kinderen kunnen dan huidinfecties oplopen, diarree of blindheid. Eén op de tien à twintig kinderen overlijdt in dergelijke landen aan de mazelen.

Het is lastig om te zeggen hoe groot de ziektelast nu in Nederland zou zijn, bijna een halve eeuw na de invoering van het Rijksvaccinatieprogramma. De zorg is verbeterd en de ziekte is zo zeldzaam geworden dat statistiek twijfelachtig wordt. Bij de laatste grote epidemie, in 2013 en 2014, zijn 2700 patiënten gemeld, in werkelijkheid waren er toen ongeveer 30.000 patiënten met mazelen. 181 van hen belandden in het ziekenhuis. Eén 17-jarig meisje overleed en vier jaar later overleed nog een kind, aan de gevolgen van een tijdens de epidemie opgelopen hersenontsteking.

Waarom worden zuigelingen niet ingeënt?

Het is een verraderlijk virus. Een paar dagen voordat de mazelen zich met de kenmerkende vlekjes uit, is de geïnfecteerde persoon al besmettelijk voor anderen. Het is een van de oorzaken waardoor het mazelenvirus zich zo extreem snel kan verspreiden. Gemiddeld maakt een patiënt twaalf tot achttien nieuwe slachtoffers. Dat doet geen ander virus hem na.

Tenminste, als niemand is ingeënt of de ziekte al heeft gehad. Dat verklaart waarom gestreefd wordt naar een vaccinatiegraad van 95 procent. Als 5 procent, oftewel één op de twintig personen onbeschermd is, weet een mazelenpatiënt gemiddeld minder dan één slachtoffer te maken. En dooft een besmettingshaard snel uit.

De vaccinatiegraad lag in Nederland lange tijd boven die grens, maar is sinds een paar jaar aan het zakken en ligt nu op ruim 92 procent. In sommige regio’s, zoals in de bijbelgordel, is die minder dan 90 procent. In die gebieden kan een epidemie voortwoekeren als er niet wordt ingegrepen.

Het Rijksvaccinatieprogramma voorziet in twee inentingen tegen de mazelen (in een vaccin dat ook tegen de bof en rode hond is gericht), één bij 14 maanden en één op negenjarige leeftijd. Eén vaccin geeft aan 95 procent bescherming, vandaar dat een tweede inenting wordt aangeboden. Het vaccin bestaat uit een levend, verzwakt virus. Eenmaal verworven immuniteit houdt levenslang stand.

Het heeft niet veel zin kinderen eerder in te enten. De eerste vier maanden van hun leven genieten ze nog voldoende bescherming van de antistoffen die ze van hun moeder hebben gekregen, mits zij is ingeënt. Als de moeder de ziekte heeft doorgemaakt, is haar kind zelfs één of twee maanden langer beschermd. Het vaccin heeft ook geen effect op die jonge leeftijd; de antistoffen van de moeder ruimen ook het vaccinvirus op waardoor bij het kind geen immuunreactie wordt opgewekt.

Vanaf de leeftijd van zes maanden kan er eventueel vervroegd gevaccineerd worden, maar dan moet de vaccinatie later herhaald worden en werkt deze op de lange termijn ook iets minder goed.

Op de leeftijd van vier tot veertien maanden zijn de meeste kinderen dus onbeschermd. Komen ze toch met het virus in aanraking, zoals in de Haagse crèche, dan worden ze alsnog ingeënt. Zeer jonge baby’s van niet-immune moeders met een antistoffeninjectie.

Het Rijksvaccinatieprogramma ging in 1976 van start. Vóór die tijd was er om het jaar een grote mazelenepidemie in Nederland en had bijna ieder kind vóór zijn vijfde verjaardag de ziekte gehad. Dat geldt niet voor de generatie die tussen 1965 en 1975 is geboren. Enkelen van hen zijn zowel ziekte als de vaccinatie misgelopen, waardoor in deze groep het percentage met antistoffen in hun lichaam iets lager ligt.

Lees ook:

Politiek front tegen vaccinatie-weigeraars wordt steeds breder

Meer dan bij de vorige mazelen-uitbraak klinkt in de politiek de roep om vaccinaties minder vrijblijvend te maken. De VVD en de ChristenUnie wegen de dilemma’s anders, nu zo veel ouders hun kinderen niet laten inenten.

Het mazelenvirus houdt huis op de Filippijnen, met dank aan medisch populisme

Op de Filippijnen is te zien wat er kan gebeuren als een land onder de kritische vaccinatiegrens valt. Dit jaar alleen zijn er al honderden sterfgevallen door de mazelen.