'Het is een illusie dat zorg ooit feilloos is'

De Nederlandse gezondheidszorg scoort hoog op internationale indexen. Toch kan veel beter in de zorg, vindt Richard Grol, scheidend hoogleraar Kwaliteit van Zorg aan de Radboud Universiteit.

Hij neemt vandaag afscheid tijdens een grote conferentie over zijn vakgebied, kwaliteit en veiligheid in de zorg. Een weerzien met vakgenoten, uit binnen- en buitenland. Want Richard Grol mag dan bij het grote publiek niet bekend zijn („Ik heb dat nooit opgezocht”), hij is een internationale autoriteit op zijn vakgebied met uitstekende Haagse contacten, wat onderstreept wordt door demissionaire minister van volksgezondheid Ab Klink, die ook aanwezig zal zijn.

Grol is daarnaast motor en leider van het grootste Europese onderzoeksinstituut naar zorgkwaliteit en veiligheid – IQ healthcare van het UMC St Radboud in Nijmegen. Zijn vertrek wordt daar betreurd. Kanonnen van het formaat Grol zijn er maar weinig, zegt een collega over de vertrekkende hoogleraar.

Grol verrichtte dertig jaar lang onderzoek naar wat we nu heel gewoon vinden: goede en veilige zorg. Hij ontwikkelde als een der eersten wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen en protocollen. Tegenwoordig zijn die richtlijnen heel gewoon in de zorg, maar begin jaren tachtig vrij opzienbarend. Huisartsen stonden daar heel positief tegenover, herinnert Grol zich over de beginjaren. „Zij werkten destijds immers vooral solistisch en hadden grote behoefte om hun medische ervaringen te delen en daarvan te leren. Daartoe hadden ze bijvoorbeeld spreekkamergesprekken opgenomen, die ze dan onderling bespraken.”

De jonge wetenschapper Grol organiseerde die bijeenkomsten en onderzocht de effecten. „Deze aanpak was voor de huisartsen niet alleen een manier van professionalisering, maar ook van emancipatie. Huisartsen werden destijds door medisch specialisten soms als een minder soort arts beschouwd. Hun professionalisering maakte echter wel indruk.” In de jaren negentig kreeg het kwaliteits- en veiligheidsdenken ook de ziekenhuiswereld in zijn greep.

„Ziekenhuizen zijn complexe organisaties”, verklaart Grol het late tijdstip. „De rol van het individu in zo’n organisatie is veel beperkter en verbetering van de zorg betreft het hele ’systeem’ en moet dus breed worden gedragen, van directie tot specialisten en verpleegkundigen. Alleen als iedereen meedoet, kan er iets veranderen.” Bovendien kwam er steeds meer druk van buitenaf, van de politiek en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, om de kwaliteit op orde te brengen.

Betere en veilige zorg stelt zo zijn eisen aan de zorgverlener, legt Grol uit. „Zorg is teamwork, dus iedere betrokkene moet bereid moet zijn tot samenwerking en transparantie. Verpleegkundigen en artsen moeten over en weer bereid zijn elkaar te controleren.” Controle lag vroeger misschien moeilijk, zeker als de verpleegkundige de arts moest aanspreken, maar dat is geleidelijk aan het veranderen volgens de scheidend hoogleraar.

Tegelijk moet zorg ook slim zijn georganiseerd. Grol: „Berekend is dat bij patiënten op de intensive care gemiddeld dagelijks 178 handelingen plaatsvinden. In één à twee procent van de gevallen gaat daarbij iets mis. Daar is een strikte controle nodig. Zo is het risico op infecties groot bij het inbrengen van zogeheten centrale lijn katheters voor bewaking van de toestand van patiënten. Infecties zijn een grote bron van sterfte op de IC.”

Onderzoek in VS, waar jaarlijks 30.000 mensen overlijden door dit soort infecties, heeft aangetoond dat de sterfte enorm kan worden teruggebracht als verpleegkundig personeel met lijsten in de hand controleert of iedereen, ook de arts, zich aan de regels houdt. Eenzelfde aanpak werkt ook voor de operatiekamer. „Naar schatting overlijden in Nederland jaarlijks 1750 mensen door verkeerd medisch handelen. Waarschijnlijk de helft van hen als gevolg van problemen tijdens of na een operatie. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft daarom een Surgical Safety Checklist ontwikkeld, die nu ook in Nederland verplicht is. Daarop moet men negentien punten afvinken, de zogeheten killer items. Het gaat om vragen als: ’Is er preventief antibioticum toegediend?’ – want infecties zijn een groot risico bij een operatie – tot ’Zijn de instrumenten compleet na de operatie?” In feite wordt hiermee het routinematig medisch handelen in een keurslijf gedwongen, wat fatale fouten kan voorkomen. Het is net als de Griekse held Odysseus, zegt Grol. „Om aan het verleidelijke gezang van de Sirenen te ontkomen, liet hij zich vastbinden aan de mast van zijn boot.” Zo voorkwam hij dat zijn schip op de klippen liep. „Ook zorgverleners moeten soms aan de mast worden gebonden opdat ze hun creatieve werk goed kunnen doen.”

Grol roemt overigens de professionele instelling van zorgverleners: de meesten hebben echt hart voor hun patiënten. Maar toch stelt de praktijk hem soms voor raadselen. In zijn afscheidsrede wijst hij er bijvoorbeeld op dat, geschat, een derde van de patiënten niet de aanbevolen, op wetenschap gebaseerde zorg krijgt. En dat veel diagnostiek en behandelingen niet nodig zijn, duur en soms zelf schadelijk – een feit dat tegenwoordig ook veel politieke aandacht krijgt. „Veertigduizend mensen belanden jaarlijks in het ziekenhuis door medicatiefouten, terwijl zeven procent van 1,6 miljoen ziekenhuisopnames leidt tot een infectie”, zegt Grol. Er is dus nog veel te verbeteren. Cijfers zijn daarbij zeer informatief, onderstreept hij. „Waarom schrijft de ene specialist bijvoorbeeld veel meer recepten uit dan de ander?”

Tegelijk heeft Grol ook begrip voor de professional, die gevangen zit in de soms zeer complexe structuren van de moderne zorgindustrie. Neem nou dat onderzoek onder reumatologen. Grol: „Reumapatiënten moeten bij ieder bezoek aan de reumatoloog gescreend worden door een instrument dat de ontwikkeling van hun ziekte op 28 punten meet. Bijvoorbeeld de mate waarin handen of gewrichten zijn opgezwollen. Aan de hand van die meetresultaten stelt de reumatoloog vervolgens de medicatie bij. Maar uit ons onderzoek bleek dat slechts in 16 procent van de gevallen die 28 punten écht werden gemeten en in een derde van de gevallen waar dat moest, de medicatie werd aangepast.”

De vraag hoe die cijfers te verklaren zijn, leverde diverse antwoorden op. „Velen zeiden: ’Ik vaar op mijn klinische ervaring’ of: ’Ik kijk naar de patiënt en zie dat het toch anders is’. Maar we zijn allemaal menselijk – en het is een gegeven dat iedereen zichzelf overschat.”

Bij het afwijken van de aanbevolen zorg is een veelgehoord argument ook dat de druk groot is om zoveel mogelijk patiënten te behandelen in korte tijd. „Dat wil ik best geloven. Maar in het geval van de reumatologen speelde er ook een organisatieprobleem. De metingen kunnen heel goed worden uitgevoerd door een reumaverpleegkundige. Die geeft de resultaten vervolgens door aan de specialist. Maar heel vaak werd de reumaverpleegkundige helemaal niet ingeschakeld.”

Grol maakt zich in ieder geval geen illusies dat de zorg ooit 100 procent veilig zal zijn. Al was het alleen al omdat medische inzichten steeds vernieuwen en er steeds nieuwe generaties zorgverleners aantreden met eigen inzichten. „En overal wordt gefaald en zijn er potentieel Jansen Steurs – alleen zijn de gevolgen lang niet altijd even goed zichtbaar”, zegt hij, met verwijzing naar de Twentse internist die jarenlang tientallen foute diagnoses kon stellen zonder dat zijn collega’s, ziekenhuisdirectie en ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg ingrepen.

„Hier in Nijmegen hadden we in 2004 natuurlijk die problemen bij de afdeling hartchirurgie, met ongewoon hoge sterfte- en complicatiepercentages. Dat was intern wel bekend, maar pas na berichten in de media werd er ingegrepen”, zegt Grol. De afdeling werd zes maanden gesloten, de raad van bestuur ruimde het veld, net als een deel van de medische staf en specialisten. Dat leidde tot rigoureuze veranderingen en een enorme daling van het sterftecijfer. „Zulke affaires zetten aan tot echte verbeteringen, maar het is natuurlijk veel beter om slechte kwaliteit en onveiligheid vroeg op te sporen en aan te pakken.”

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden