'Het gaat mij niet om marktwerking in de zorg, dat is mijn doel niet'

Zorgverzekeraars zijn in de toekomst niet meer verplicht zorg te vergoeden als de verzekerde deze zorg heeft gekregen van een niet-gecontracteerde behandelaar. De veel bejubelde vrije artsenkeuze is daarmee in het geding.

Wat beoogt minister Edith Schippers van volksgezondheid, welzijn en sport (VWS) met deze maatregel waardoor patiënten minder keuze hebben? Is dit het werk van een keiharde marktideoloog die haar grand design met ijzeren consequentie doorvoert, of van een pragmaticus die handelt in het belang van de patiënt?

Waarom krijgen patiënten straks minder of niets meer vergoed als zij naar een ziekenhuis gaan dat niet door hun zorgverzekeraar is gecontracteerd?

"Dat geldt alleen voor verzekerden die hebben gekozen voor een natura-verzekering. Als je daarvoor kiest ga je ermee akkoord dat je je laat behandelen door zorgaanbieders die door jouw zorgverzekeraar zijn geselecteerd. In ruil daarvoor biedt de zorgverzekeraar een lagere premie. Iemand kan ook kiezen voor een duurdere verzekering, waardoor hij of zij de vrijheid behoudt om naar een zelf te kiezen zorgaanbieder te gaan.

"Maar de huidige wet is niet helemaal consequent. Patiënten met de goedkopere verzekering hebben toch recht op een redelijke vergoeding als zij met hun gebroken enkel naar een niet-gecontracteerd ziekenhuis gaan. Dat ondermijnt ons zorgstelsel. In feite doet de verzekeraar zijn best om voor de verzekerde goede zorg in te kopen tegen een scherpe prijs en vervolgens zegt de verzekerde: 'Bedankt voor de lagere premie, maar ik ga toch naar een niet-gecontracteerd duurder ziekenhuis en u moet dat vergoeden'. Dit past niet in een systeem waarin verzekeraars selectief zorg inkopen, juist om de kosten te beheersen.

Op verzoek van VVD en D66 in de Tweede Kamer ga ik de wet daarom veranderen. Verzekeraars zullen straks niet meer verplicht zijn tot een redelijke vergoeding, als de patiënt gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde arts. Ze mogen, maar ze hoeven niet. De vergoeding kan straks zelfs nul zijn."

Wat blijft er zo nog over van de vrije artsenkeuze?

"Die blijft volledig overeind. Je kunt immers zelf kiezen welke verzekeringsvorm je kiest, de goedkopere of de duurdere. Bovendien kan er worden gekozen tussen verschillende zorgverzekeraars met allemaal verschillende zorgaanbieders.

Ik ga wel eisen dat de zorgverzekeraars voordat iemand voor een verzekering kiest, helder aangeven met welke zorgaanbieders contracten zijn afgesloten. Wie zich gaat verzekeren heeft er recht op te weten wat hij kan verwachten. Voor de zorgverzekeraars is dit een enorme verandering. Maar het moet. Je kan de verzekerde niet blind laten kiezen."

U gaat ook verbieden dat zorgverzekeraars ziekenhuizen of huisartsenpraktijken opkopen, of daar op een andere manier zeggenschap over krijgen. Dat staat al in het regeerakkoord, toch is het verrassend voor een liberale minister van volksgezondheid. De maatregel doet toch afbreuk aan de marktwerking in de zorg?

"Als er al marktwerking is in de zorg, wat ik ernstig betwist, dan is dat voor mij altijd nog een middel en geen doel. Er zijn in dit land vier grote zorgverzekeraars die samen ruim negentig procent van de markt beheersen. Nieuwe zorgverzekeraars dienen zich niet aan. Niet uit het buitenland en niet uit het binnenland. Spontane opsplitsing van bestaande zorgverzekeraars zie ik ook niet gebeuren.

Anderzijds, als je kijkt naar de ziekenhuissector of in de geestelijke gezondheidszorg, dan zie je in bepaalde regio's maar een karig aanbod van zorg. De enige richting die we zien is de richting naar fusies en samenklontering. De dynamiek is beperkt. Als een zorgverzekeraar in een regio erg dominant is en daar ook nog het enige ziekenhuis koopt, dan ben ik bang dat nieuwe aanbieders van zorg helemaal geen kans meer krijgen.

"Stel dat een nieuwkomer zich wil vestigen in zo'n regio en zijn zorg is goedkoper en beter dan het bestaande aanbod. Dan zal de zorgverzekeraar denken: dat gaat ten koste van mijn eigen ziekenhuis, waarom zou ik daar zorg inkopen? Hij zal zijn verzekerden naar het eigen ziekenhuis sturen. Nee, in de fase waarin ons zorgstelsel nu verkeert zitten we niet te wachten op verzekeraars die zeggenschap krijgen over ziekenhuizen. Dat zou de dynamiek nog beperkter maken.

"Het gaat mij dus niet om marktwerking. Dat is mijn doel niet. Ik vind dat patiënten moeten kunnen kiezen en dat nieuwkomers met een goed idee die het beter kunnen dan de zittende garde een kans krijgen. Of ik daar meer of minder regels voor nodig heb interesseert me niet. Als ik dat maar bereik.
Als ik de markt moet inperken om te voorkomen dat verzekeraars ziekenhuizen overnemen dan doe ik dat.

Ik ben niet dogmatisch. Bovendien zou dat het vertrouwen van de patiënten niet ten goede komen, vrees ik. Ze moeten erop kunnen vertrouwen dat hun zorgverzekeraar de beste zorg inkoopt tegen de scherpste prijs. Belangenverstrengeling is niet goed voor dat vertrouwen."

Als verzekeraars een ziekenhuis overnemen spreekt u van belangenverstrengeling. Maar u gaat het mogelijk maken dat ziekenhuizen privékapitaal aantrekken. Dus een farmaceutisch bedrijf kan geld steken in een ziekenhuis. Is dat dan geen belangenverstrengeling?

"Waarom zou een verzekeraar zorg inkopen bij een ziekenhuis dat gedwongen dure merkmedicijnen afneemt van een farmaceutisch bedrijf omdat die aandeelhouder is? Dan ga je toch naar een naburig ziekenhuis dat werkt met goedkopere generieke medicijnen? Bovendien blijft de arts altijd de baas in zijn spreekkamer."

U spreekt van fusies en samenklontering. Is dat nu juist niet het gevolg van marktwerking? Als je groot bent, sta je sterk.

"Dat proces van fusies was al lang gaande, ook vóór de huidige zorgverzekeringswet. Nu zijn er in Nederland nog honderd ziekenhuizen. Vroeger waren dat er veel meer. Het zet gewoon door ongeacht het stelsel. In de AWBZ (de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten - red.) is geen marktwerking. Toch zijn er grote fusies geweest tussen ggz-instellingen en tussen verzorgingshuizen.

Ik maak me eerder zorgen over gebrek aan dynamiek dan een teveel aan dynamiek. Ik denk op dit moment niet: o, wat krijgen we toch veel nieuw aanbod. Integendeel, ik zie het alleen maar minder worden. Daarom wil ik nu geen vermenging tussen verzekeraars en zorgaanbieders.

Ik wil trouwens wel uitzonderingen maken. Verzekeraars hebben zorgplicht. Dus als er zich in bepaalde gebieden geen huisartsen willen vestigen dan mag de verzekeraar daar huisartsen in dienst nemen. En als een ziekenhuis op omvallen staat dan kan de verzekeraar het ziekenhuis tijdelijk financieren. Of komt bijvoorbeeld innovatie niet van de grond, terwijl dat in het belang is van de patiënt, dan mag de verzekeraar daarin tijdelijk investeren."

Menzis heeft huisartsenpraktijken. Dat laat u ongemoeid?

"Ja, bestaande gevallen ga ik niet aanpakken. Dan zou ik moeten onteigenen."

Bent u niet bang dat verzekeraars nu nog gauw even ziekenhuizen overnemen?

"Nee, dit verbod hangt al een tijdje boven de markt. Toen ik nog in de Kamer zat is een motie van mij hierover met 144 stemmen vóór aangenomen. De verzekeraars weten dus al lang dat de politiek deze kant niet op wil. Dat heeft remmend gewerkt. Maar als we het zouden toestaan dan zou het denk ik massaal gebeuren."

De linkse oppositie - maar die niet alleen - voorspelt een kostenexplosie in de zorg door de marktwerking. Misschien dalen de prijzen, maar het aantal behandelingen zal explosief stijgen en daarmee de totale kosten.

"Nogmaals: dé zorg kent geen marktwerking. Verpleeghuiszorg is heel anders georganiseerd dan de ziekenhuizen. Ook de nieuwe Wet Ambulancezorg gaat via een vergunningstelsel voor een aanbieder per regio; er is dus helemaal geen marktwerking.

Als je onder de tram bent gekomen moet je naar een ziekenhuis worden gebracht waar jouw probleem het beste behandeld kan worden. Ik heb geen behoefte aan tien bedrijfjes die elkaar beconcurreren op die markt en die een deal sluiten met een ziekenhuis om alle patiënten daarheen te brengen in ruil voor geld.

"Je zou kunnen zeggen dat de ziekenhuissector nog het dichtst in de buurt komt van marktwerking. Sinds begin dit jaar gelden voor zeventig procent van de behandelingen vrije prijzen. En er komt de mogelijkheid dat ziekenhuizen privaat kapitaal aantrekken. Onder bepaalde voorwaarden kan winst worden uitgekeerd.

"Tegenstanders roepen dat dit stelsel leidt tot een explosieve groei van het aantal behandelingen. Maar je kunt ook zeggen dat er voor hetzelfde geld meer gedaan wordt. Dat is juist goed, want in de toekomst komen er veel meer patiënten bij, terwijl er minder artsen zijn. Het is dus helemaal niet fout dat er meer wordt gedaan. Als je het maar goed doet en tegen een scherpe prijs.

Daar komt bij dat zorgverzekeraars veel meer risico gaan lopen. Als ze teveel zorg inkopen of te dure zorg moeten ze op de blaren zitten. Doen ze het goed dan worden ze er beter van. Anders werkt het systeem niet. Tot voor kort hoefden ze helemaal niet op het volume te letten. Tegenvallers konden ze achteraf onderling verrekenen. Dit zijn we aan het afbouwen."

Maar toch: aanbod roept vraag op. Op een commerciële markt heeft een specialist er belang bij zoveel mogelijk nieuwe heupen te slijten.

"U verbindt dit met de commercie. Maar ik verzeker u dat in de zorg, op dit moment, de variatie enorm is tussen ziekenhuizen. Wanneer kinderen een buisje in de oren krijgen en wanneer niet, of wanneer iemand aan een hernia geopereerd wordt en wanneer niet. Het ene ziekenhuis is daar sneller mee dan het andere. Gepast gebruik van de zorg is een groot probleem.

Daarom is het goed dat we zorgverzekeraars krijgen die een ziekenhuis erop aanspreken, wanneer het twee keer zoveel heupen plaatst in vergelijking met een ziekenhuis in een andere regio met een vergelijkbare bevolkingssamenstelling. Zorgverzekeraars moeten zorg zinnig en zuinig inkopen."

De linkse oppositie ziet u als een harde marktideoloog, een gelovige zelfs.

"Onbegrijpelijk. Ik vind dat de spoken van de marktwerking deze sector heel lang kapot hebben gemaakt. Op veel gebieden denk ik dat marktwerking heel goed is, maar de zorg is wel een speciale sector. Niet voor niets bestaat er een verzekeringsplicht. En niet voor niets is er een acceptatieplicht voor verzekeraars. En er zijn nog allerlei andere publieke randvoorwaarden waar ik volledig achter sta.

De overheid ziet toe op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In de zorg kun je niet denken in termen van prijzen en productie alsof het om wasmachines gaat.

"Is het goed voor de patiënt of niet? Daar gaat het om. In de huisartsenzorg betalen we nu al voor het niet-behandelen. Een patiënt geruststellen en naar huis sturen kan ook een prestatie zijn.

"We gaan ook experimenteren met nieuwe financieringsvormen. Wat slecht is moet je stoppen en wat goed is moet je overnemen in je financieringssysteem. Zo werk je doorlopend aan verbetering. Dat is beter dan tien jaar nadenken over een nieuw systeem en dat met een big bang invoeren. Als pragmaticus geloof ik daar niet zo in. Ik begrijp wel dat het lekker ligt om mij neer te zetten als ideoloog. Maar als je goed kijkt naar wat ik doe, kun je niet anders constateren dan dat ik een pragmaticus ben."

Wat als over een paar jaar blijkt dat uw systeem echt niet werkt. Dat bijvoorbeeld de kosten de pan uitrijzen. Bent u als pragmaticus dan bereid het terug te draaien?

"Terugdraaien waarnaar? Toch niet naar het oude stelsel met de lange wachtlijsten, gebrek aan vernieuwing en gebrek aan patiëntvriendelijkheid? In dat stelsel weken mensen uit naar België of Spanje voor een behandeling. Maar dat waren wel mensen die dat konden betalen. Jan met de pet kon dat niet en de middenklasse ook niet. Die stonden op de wachtlijst."

Misschien is het een idee om de marktwerking of prestatiebekostiging, of hoe u dat ook wilt noemen, los te laten en de zorg regionaal te organiseren. Een idee van de PvdA.

"Dat betekent: terug naar de budgettering, sturing door de overheid. Dat hebben we niet voor niets afgeschaft. De kunst is juist een mix: publieke randvoorwaarden voor een privaat systeem. Solidariteit maar ook kwaliteit, patiëntgerichtheid en vernieuwing, zonder wachtlijsten."

Het PvdA-plan betekent niet dat Den Haag weer alles gaat bepalen.

"Nee, het betekent dat in twaalf provincies alles wordt bepaald. En dus opnieuw herverdeling van schaarste vanuit de ivoren overheidstoren. En als de schaarste maar groot genoeg is, komen de gewone mensen weer op de wachtlijst terecht en zoeken mensen met geld hun heil in het buitenland. Dat zie je altijd gebeuren in overheidsgestuurde systemen.

"Kijk naar Engeland. Daar is een privaat systeem ontstaan naast het overheidssyteem. Ik wil daar niet aan te beginnen. Ik ben gelukkig met ons systeem waarbij je ongeacht of je rijk bent of arm de beste zorg krijgt. Ik wil niet terug naar af als dit mislukt. In dat geval moeten we kijken hoe we het systeem kunnen doorontwikkelen en de minpunten kunnen ondervangen. Daarbij wil ik niks schuwen. Ik ben bereid daar naar te kijken, zonder ideologische blik."