Groot leed, groot geld

Steeds specifiekere geneesmiddelen voor steeds kleinere aantallen patiënten, dat is de trend. O ja, peperduur zijn ze ook. Bij Genzyme, producent van het medicijn tegen de ziekte van Pompe, leggen ze graag uit hoe dat komt.

WYBO ALGRA

De splinternieuwe fabriekshal is honderd meter lang en zestig meter breed: maatje voetbalveld, drie etages hoog. In het hart staan twee metershoge ketels. Dit zijn de zogeheten bioreactoren. Ze zijn het voorlopige eindstation voor hamstercellen die hier in vele miljarden worden opgekweekt om een speciaal eiwit te produceren. Slechts tweehonderd kilo van dat eiwit verlaat jaarlijks de fabriekspoort. Elders in de farmaceutische industrie rekent men in tonnen werkzame stof, hier in grammen en kilogrammen.

Voor alle duidelijkheid: deze vestiging van geneesmiddelenfabrikant Genzyme in Geel, België, staat volledig ten dienste van de productie van dat ene eiwit. Daar zijn vijfhonderd hoogopgeleide mensen druk mee, 24 uur per dag, 365 dagen per jaar. Allemaal om wereldwijd slechts 1500 mensen te behandelen tegen de uiterst zeldzame ziekte van Pompe. Wie wil weten waarom het omstreden Pompe-medicijn Myozyme zo duur is - jaarlijks zo'n 4,5 ton per patiënt - vindt hier in elk geval een deel van het antwoord.

Myozyme is geen relatief simpel chemisch product, zoals een aspirientje. Het is een zogeheten 'biological', een menselijk eiwit dat in de fabriek wordt nagemaakt. Dat is complex en duur. Hoofdrolspelers in de fabriek in Geel zijn hamstercellen waarin menselijke genen zijn versleuteld. Het proces begint met het ontdooien van een piepklein buisje diepgevroren hamstercellen. Die doorlopen daarna een maandenlang parcours door glanzend metalen buizen en vaten. Eerst om zichzelf te vermenigvuldigen, daarna om in de bioreactoren de gewenste eiwitten te produceren. Die worden uit de duizenden liters soep gevist en gefilterd.

Dat gaat zo door tot de hamstercellen slordiger worden en niet meer gegarandeerd de juiste eiwitmoleculen afscheiden. Waarna alles opnieuw begint met een vers ampulletje diepvriescellen, in cycli van negentig dagen. Tel daar nog maar negentig dagen bovenop voor kwaliteitscontroles.

Zo ingewikkeld is het, en niet alleen voor Myozyme. Op dit moment valt 30 tot 40 procent van de nieuwe geneesmiddelen onder de 'biologicals', schat voorzitter Bert Leufkens van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) in Utrecht. Dat heeft financiële gevolgen: "De geneesmiddelen tegen de ziekten van Pompe en Fabry zijn de voorlopers. De discussie over de kosten wordt almaar steviger, en móet worden gevoerd."

Het CBG ziet een enkele keer nieuwe medicijnen langskomen tegen veel voorkomende kwalen als suikerziekte of sommige neurologische aandoeningen, legt Leufkens uit. "Maar het meeste laaghangend fruit - middelen tegen cholesterol of hoge bloeddruk, die bij iedereen werken - is wel binnengehaald. De trend is: steeds kleinere patiëntengroepen, steeds gespecialiseerder."

En daarmee steeds kostbaarder. Bij Genzyme in Geel willen ze dat met alle liefde uitleggen. Dat een fabrikant voor elk stofje dat uiteindelijk op de markt komt, zo'n vijfduizend andere stofjes heeft beproefd en verworpen. Dat na tien jaar research met een veelbelovend molecuul, gevolgd door twee of drie jaar administratieve procedures, er nog maar een jaar of zeven overblijft om de investering terug te verdienen. Daarna verloopt het octrooi en kunnen concurrenten het strijdtoneel betreden. Dat, als het uiteindelijk toch spaak loopt met een veelbelovend middel, een investering van honderden miljoenen verdampt.

Ook in Geel staat een complete installatie te verstoffen. Specifiek voor dat ene stofje gemaakt, onbruikbaar voor andere geneesmiddelen.

Zulke mislukte investeringen komen meer voor. Leufkens: "De laatste vijf jaar hebben we van vier grote nieuwe geneesmiddelen de goedkeuring weer ingetrokken. Zoals van het diabetesmiddel Avandia, dat hart- en vaatproblemen veroorzaakte, en Rimonabant, een middel tegen vetzucht dat depressieve klachten bleek te veroorzaken." Op het moment dat het CBG een middel goedkeurt, verklaart Leufkens, is er nog heel veel niet bekend. Wat het middel op lange termijn doet, en over de werkzaamheid bij verschillende leeftijdsgroepen. "100 procent werkzaam en 100 procent veilig bestaat niet. Het makkelijkste is dan: niet toelaten", zegt Leufkens. "Maar dan komt er geen geneesmiddel meer op de markt."

Het CBG heeft ook de veelbesproken geneesmiddelen tegen de ziekten van Pompe en Fabry goedgekeurd. Leufkens: "Op dat moment moesten we het doen met gegevens over slechts enkele tientallen patiënten. Er waren nog veel vragen. Over de langetermijneffecten, de juiste dosering, bij wie het wel en niet werkt."

Dat is dus niet ongebruikelijk, benadrukt hij nogmaals, zeker niet bij zulke middelen voor uiterst zeldzame ziektes. Die kun je niet, zoals gebruikelijk, eerst op duizenden patiënten uitproberen. "Maar ik ben ervan overtuigd dat we destijds de juiste beslissing hebben genomen."

Dat vinden ze in Geel nu ook. Waar het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) onlangs bekendmaakte grote vraagtekens te zetten bij de werkzaamheid van Myozyme bij volwassenen - met als gevolg dat per patiënt miljoenen zouden worden uitgegeven voor uiteindelijk een paar maanden levenswinst - tonen de makers van het medicijn geen spoor van twijfel. Het rekenwerk van het CvZ klopt niet. Baby's die anders binnen een jaar overlijden, blijven door Myozyme in leven. Volwassenen zien hun spierkracht en longfunctie stabiliseren of vooruitgaan. "Het is effectief", stelt Bert de Jong, algemeen directeur van Genzyme Nederland.

Het is alleen lastig daarvoor de statistische bewijzen op te lepelen. Bij volwassenen is de ziekte van Pompe een trage sluipmoordenaar, zodat het zeker zes tot twaalf maanden kost voor de behandeling verschil begint te maken. Zeker, er is 'blind' onderzoek gedaan waarbij sommige patiënten de echte, en andere een neppil kregen. Daarvoor werden zelfs Japanse patiënten tijdelijk naar Manchester verhuisd om de benodigde honderd patiënten bij elkaar te krijgen. De Jong: "Aan dat onderzoek kon een patiënt niet meedoen omdat hij fysiek nog te goed was. Hij kwam daardoor uiteindelijk terecht in de rolstoel van zijn broer, die wel mee mocht doen en juist flink vooruitging." Het is een van de redenen, legt hij uit, waarom je niet tot in het oneindige doorgaat met dergelijk onderzoek: omdat je intussen patiënten die almaar verder achteruitgaan, niet het enige beschikbare medicijn geeft.

"Algemeen kun je stellen dat we steeds dieper doordringen in het werkingsmechanisme van ziekten", zegt Bert Leufkens van het CBG. "We schieten niet meer met een kanon op een ziekte als hoge bloeddruk, maar maken onderscheid naar de oorzaken." Deze 'personalized medicine', steeds meer op het individu toegesneden geneeskunde, brengt nieuwe problemen met zich mee. Om te beginnen de vraag wie precies baat heeft bij welke pil. En óf iemand er baat bij heeft. Ook die vraag wordt steeds scherper gesteld. Zoals onlangs in een verontrustend artikel in het British Medical Journal, waarin werd betoogd dat 85 tot 90 procent van de nieuwe geneesmiddelen die op de markt worden gebracht, niet of nauwelijks toegevoegde waarde heeft. "Daar denken wij echt anders over", stelt Leufkens. Dan heeft hij het niet over 'de achtste betablokker' die het licht ziet. "Maar voor eigenlijk alle aandoeningen moet een arts een paar middelen in zijn arsenaal hebben. Omdat een medicijn niet bij iedereen werkt, of slechts tijdelijk."

Van een 'arsenaal' is in het geval van de ziekte van Pompe nog geen sprake. Myozyme is het allereerste geneesmiddel. "Op enig moment laat je, ondanks alle onzekerheden, zo'n middel toe omdat je het niet langer wilt onthouden aan patiënten", zegt Leufkens. "Maar ook omdat de industrie anders uiteindelijk niet meer in nieuwe middelen zal investeren." Het CBG heeft nog nooit een middel goedgekeurd louter op basis van 'zachte' criteria als een betere kwaliteit van leven, benadrukt hij. "We willen zo hard mogelijk meten. Maar een aandoening als de spierziekte van Pompe, waarin de patiënt steeds minder kan, laat zien hoe belangrijk het is levenskwaliteit mee te wegen."

Aan die winst, moeilijk te meten soms, hangt wel een stevig prijskaartje, beaamt Leufkens. Zijn eigen CBG hoeft zich daar niet druk over te maken, dat oordeelt alleen op grond van werkzaamheid, risico's en kwaliteit. Daarna is het de beurt aan het College voor Zorgverzekeringen, dat beziet of een toegelaten middel vergoed dient te worden. Daarbij telt de prijs wél mee. Als privépersoon heeft hoogleraar farmaco-epidemiologie Leufkens overigens wel een mening over de kosten van sommige nieuwe geneesmiddelen: "Die zijn te hoog. En ik ga ervan uit dat ze door de discussie erover omlaag zullen gaan."

Of dat geldt voor Myozyme? Minister Schippers (volksgezondheid) heeft aangekondigd dat ze met de fabrikanten van de medicijnen tegen de ziekten van Pompe en Fabry wil onderhandelen over de prijs. Bovendien verloopt het patent van Genzyme in 2016, waarna concurrenten hun slag kunnen slaan. Zelfs voor dergelijke zeer zeldzame ziekten is de farmaceutische industrie een vechtmarkt. "Maar de drempel om mee te spelen is hoog", zegt Piet Houwen van Genzyme. Hij heeft de bouw van de nieuwe fabriekshal voor Myozyme onder zijn hoede, die verrijst naast de bestaande productiehal.

De bouw is vorig jaar begonnen, de technische installaties zitten er al bijna allemaal in, er is al voor honderden miljoenen in geïnvesteerd. Maar het duurt waarschijnlijk nog tot 2016 voor alle internationale keurmeesters het groene licht hebben gegeven en de gemanipuleerde hamstercellen ook hier aan de slag mogen. Helemaal bij nul hoeven concurrenten niet te beginnen. Maar heel veel werk, en heel veel investeringen, zullen ze dunnetjes over moeten doen.

Het productieproces in de nieuwe hal steekt weer een stukje slimmer in elkaar dan in de bestaande hal, wat de kosten een beetje drukt. Mochten concurrenten zich toch aan alternatieven voor Myozyme wagen, dan zal dat ook best gevolgen hebben voor de prijs. En minister Schippers zal best een paar procent van de prijs af weten te praten. Maar bijvoorbeeld een halvering van de kosten - bij Genzyme zien ze het niet gebeuren. Ook al omdat er geen doorbraken in het verschiet liggen waardoor het bewerkelijke productieproces opeens een stuk simpeler wordt.

Bert de Jong: "Die 80.000 euro die in 2006 door de Raad voor Volksgezondheid en Zorg werd genoemd als maximumbedrag voor een jaar levenswinst, daar zullen we nooit ook maar in de buurt komen."

Verhitte discussie
Over de prijs van geneesmiddelen woedt discussie sinds deze zomer een voorlopig advies van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) uitlekte. Daarin staat dat medicijnen tegen twee zeer ernstige en uiterst zeldzame ziekten niet meer voor iedereen vergoed zouden moeten worden, omdat ze niet bij iedereen werken. Volwassen patiënten met de ziekte van Pompe of Fabry zouden er nauwelijks baat bij hebben, terwijl de behandeling tonnen per jaar kost. Patiënten en behandelaars bestrijden die conclusie. Voor baby's staat vergoeding niet ter discussie.

Commotie alom na het uitlekken van het voorlopige advies. Maar de eerste angel was er al snel uit toen bleek dat het CvZ patiënten die het middel al slikken, wil ontzien. Grote vraag is nu wat het adviesorgaan gaat zeggen over het vergoeden van de medicijnen bij nieuwe patiënten. Het definitieve advies zou aanvankelijk aanstaande maandag bekend worden gemaakt, maar de beslissing is twee weken uitgesteld.

undefined

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden