Geneesmiddelen / Bestrijden slaapziekte vergt list en lange adem

Het klinkt als een onschuldig kwaaltje van mensen die 's ochtends hun bed niet uit kunnen komen, of van werknemers die na de lunch achter hun beeldscherm in slaap sukkelen. In werkelijkheid is er niets amusants aan de slaapziekte; het is een gevaarlijke hersenaandoening die in de loop der eeuwen al miljoenen Afrikanen het leven heeft gekost. In 1906 moest Winston Churchill het Britse Lagerhuis melden dat één slaapziekte-epidemie de bevolking van Oeganda van 6,5 tot 2,5 miljoen had gereduceerd.

De ziekte, overgebracht via de tseetseevlieg, houdt huis in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahel. Drie- tot vijfhonderdduizend mensen zijn besmet, schat de Wereldgezondheidsorganisatie. Voor zeker zestig miljoen mensen bestaat er een voortdurend gevaar van besmetting. Wie de ziekte eenmaal onder de leden heeft, loopt een grote kans eraan te overlijden. Want er bestaan weliswaar medicijnen tegen, maar slechts een minderheid heeft daar toegang toe.

In de jaren vijftig en zestig was dat anders. Dankzij een grootscheeps interventieprogramma leek het toen slechts een kwestie van jaren voordat de aandoening de wereld uit zou zijn. De tseetseevlieg werd fanatiek bestreden en de Afrikaanse bevolking werd voortdurend getest; wie besmet was, kreeg medicijnen.

Maar lokale autoriteiten, overmoedig geworden door het succes van de campagne, hebben de teugels laten vieren. In de jaren zeventig zijn veel landen met hun medische controles gestopt. Sindsdien is het bergafwaarts gegaan. Oorlogen, economische malaise en corruptie hebben de situatie verder verslechterd.

Daalde het aantal zieken tussen 1940 en 1960 nog van zestigduizend per jaar tot vrijwel nul, de laatste drie decennia stijgt het onophoudelijk. Vooral de laatste jaren schieten de curves omhoog. En aangezien er nauwelijks meer op de ziekte wordt gecontroleerd, is het probleem in werkelijkheid vermoedelijk nog groter. In flinke delen van Angola en Congo, de zwaarst getroffen landen, blijkt de slaapziekte zijn concurrent aids inmiddels als belangrijkste doodsoorzaak te overtreffen.

De ziekte prijkt hoog op de lijst van meest verwaarloosde aandoeningen uit de geschiedenis, schrijven Britse en Duitse artsen in een recente uitgave van het vakblad Trends in parasitology (mei). Ze signaleren dat het klinische onderzoek naar de ziekte in het slop is geraakt en dat broodnodige initiatieven voor het ontwikkelen van nieuwe medicijnen niet van de grond komen. Zelfs toen de ziekte werd ondergebracht onder de wet voor weesgeneesmiddelen, speciaal bedoeld om de ontwikkeling van weinig lucratieve medicijnen te stimuleren, heeft de farmaceutische industrie geen belangstelling voor de kwaal gekregen.

Sterker nog: bestaande geneesmiddelen, essentieel voor de genezing, worstelen om op de markt te blijven. Het middel eflornithine bijvoorbeeld, dat patiënten in een vergevorderd stadium het leven kan redden, is in 1999 geruime tijd uit de handel geweest omdat het niet meer werd geproduceerd. Arme Afrikanen, die in de ogen van aandeelhouders onvoldoende opleverden, werden aan hun lot overgelaten.

In 2001 hervatte de firma Bristol-Myers de productie van eflornithine, zij het voor een totaal andere toepassing: als bestanddeel van een dure ontharingscrème voor vrouwen. Wereldwijd werd het als grof schandaal gezien dat de industrie zich kennelijk wel liet prikkelen door het overtollige lichaamshaar van rijke westerlingen en niet door de dreigende dood van talloze Afrikaanse sloebers.

Hoe wrang de werkelijkheid ook is, toch gloort er volgens de Britse en Duitse artsen hoop. Ten eerste heeft de Wereldgezondheidsorganisatie samen met Artsen Zonder Grenzen, juist naar aanleiding van het bovengenoemde schandaal, twee farmaceuten zover gekregen dat ze zich weer voor de bestrijding van slaapziekte inzetten. Aventis heeft toegezegd dat het de komende jaren eflornithine zal blijven produceren, evenals twee andere middelen tegen slaapziekte (pentamidine en melarsoprol). En concurrent Bayer AG heeft besloten om de productie van de medicamenten suramin en nifurtimox voor zijn rekening te nemen.

Ten tweede heeft het Internationaal Atoomenergie Agentschap onlangs het plan opgevat om op grote schaal insecticiden te gaan inzetten tegen de tseetseevlieg. Ook wil het agentschap steriele tseetsee-mannetjes gaan loslaten, zodat de meeste paringen geen nageslacht meer opleveren. Op het eiland Zanzibar, waar een dergelijk programma al draait, zou het insect in korte tijd zijn uitgeroeid. En nog een laatste succesje: ook Bill Gates heeft een duit in het zakje gedaan, waardoor momenteel één potentieel nieuw geneesmiddel tegen de slaapziekte bij patiënten wordt getest.

Initiatieven zijn er dus wel, erkennen de artsen in Trends in parasitology. Maar ze betwijfelen of die voldoende zullen zijn om de ziekte opnieuw terug te dringen, zeker gezien het feit dat de resistentie tegen de bestaande geneesmiddelen toeneemt. Wat we nodig hebben, schrijven ze, zijn nieuwe medicijnen. Medicijnen die beter werken dan de huidige, en die minder bijwerkingen geven. Want de huidige middelen zijn vaak puur vergif. Een ervan, melarsoprol, bestaat voor 20 procent uit arsenicum. Wie het ingespoten krijgt, heeft 4 tot 12 procent kans om eraan te overlijden. Het spul is zo agressief -plastic lost erin op- dat menige arm na de behandeling moet worden geamputeerd.

In het eerste stadium van de ziekte is er nog weinig aan de hand. De ziekteverwekkende parasiet, die via de beet van de tseetseevlieg in de patiënt is binnengedrongen, zit dan alleen nog maar in de bloedbaan. Voor deze fase zijn er goede medicijnen beschikbaar; die geven weliswaar veel bijwerkingen, maar in elk geval genezen de patiënten erdoor. Voor de tweede fase, wanneer de parasiet is doorgedrongen in de hersenen en die begint aan te tasten, zijn de mogelijkheden een stuk beperkter. Er is de keus uit het ruim vijftig jaar oude arsenicum-preparaat, dat anno 2003 nooit tot de markt zou zijn toegelaten, en uit eflornithine, dat eveneens tot de dood kan leiden.

,,Het huidige arsenaal aan geneesmiddelen tegen de slaapziekte is verre van ideaal'', zegt dr. Barbara Bakker, moleculair celfysiologe aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Om de situatie te verbeteren zoeken zij en haar collega's al jaren naar minder schadelijke middelen. Maar dat blijkt lastig. Het probleem is dat parasiet en mens, biochemisch gezien, te veel op elkaar lijken. Bakker: ,,De biochemische processen die essentieel zijn voor de overleving en de voortplanting van de parasiet komen sterk overeen met soortgelijke processen bij de mens. Als je de parasiet op zulke plekken probeert te treffen, beschadig je ook de patiënt.''

De ontwikkeling van een bruikbaar medicijn vereist daarom een zekere listigheid. Tot nu toe was het vaak de strategie om alle inspanningen te richten op één eiwit, dat zo efficiënt mogelijk diende te worden 'platgelegd'. Inmiddels lijkt het handiger om een complete biochemische kettingreactie onder de loep te nemen en om te bekijken of bepaalde radertjes in zo'n route bij de parasiet kwetsbaarder zijn dan bij de mens. Als een bepaalde omzetting bij de parasiet bijvoorbeeld aanzienlijk langzamer verloopt dan bij ons, zou je juist die moeten remmen. Want het gevolg zal dan zijn dat de hele inwendige keten van de ziekteverwekker vastloopt, omdat allerlei stoffen zich beginnen op te hopen. De mens, die als het ware een overcapaciteit heeft, zou er in het ideale geval niets van moeten merken.

Dit zogeheten Network Based Drug Design, waarin een belangrijke rol is weggelegd voor wiskundige computermodellen van enzymatische reactiesnelheden, wint de laatste jaren aan terrein. Van buitenaf bezien lijkt het vooral een theoretische exercitie. Maar het levert wel degelijk bruikbare aanwijzingen op, zegt Bakker: ,,We hebben de keten van de parasitaire energievoorziening doorgerekend. Daar hebben we een zwakke plek in gevonden die waarschijnlijk een zeer goed aangrijpingspunt vormt voor een therapie.''

Het betreft een zogeheten glucose-transporter, legt de onderzoekster uit: een eiwit dat verantwoordelijk is voor de opname van glucose door de parasiet. Wordt dat eiwit kunstmatig lamgelegd, dan gebeurt er in de praktijk precies wat de computermodellen al hadden voorspeld: de parasiet kan zijn glucose niet meer omzetten in bruikbare energie, zodat hij crepeert en sterft. Menselijke cellen, zoals rode bloedcellen, lijken er onbewogen onder te blijven, al loopt het onderzoek daarnaar nog.

,,Het is heel spannend'', zegt Bakker, die aanvankelijk op nogal wat scepsis stuitte bij collega's. ,,Toen we in 1994 met deze vorm van medicijnonderzoek begonnen, waren vakgenoten er kritisch over. Het bestuderen van één eiwit is al zo moeilijk, zeiden ze. Wat voor onzekerheden moesten we dan wel niet krijgen als we een complete cascade van eiwitreacties gingen bekijken. Maar inmiddels zijn de experimentele technieken sterk verbeterd en kunnen de computers enorme hoeveelheden data analyseren. De tijd lijkt nu rijp voor ons type onderzoek; we worden veel serieuzer genomen dan destijds.''

Alleen de industrie loopt er nog niet warm voor, hoe hard Bakker ook zwaait met haar ontdekking. De industrie is de laatste jaren weliswaar iets meer betrokken bij slaapziekte, maar voelt er kennelijk nog steeds weinig voor om miljoenen te investeren die nooit zullen worden terugverdiend. ,,Het gaat daardoor trager dan ik zou willen'', verzucht Bakker, die hoopt dat de industrie alsnog zal toehappen in een later stadium, als definitief vaststaat dat het morrelen aan het pas ontdekte aangrijpingspunt bij de mens nauwelijks bijwerkingen veroorzaakt. ,,Het is een kwestie van een lange adem'', zegt ze. ,,Dat wist ik van tevoren. Als ik hier niet tegen kon, had ik een ander vak moeten kiezen.''

Slaapziekte

Slaapziekte, officieel trypanosomiasis geheten, is een ernstige aandoening die de Afrikaanse bevolking al eeuwenlang teistert. De ziekte wordt overgebracht via de beet van de tseetseevlieg. Deze spuit, tegelijk met zijn speeksel, een eencellige parasiet naar binnen in het lichaam. Die gaat zich vervolgens in de bloedbaan vermenigvuldigen.

De ziekte begint met opgezwollen klieren, koortsaanvallen en pijnlijke gewrichten. In dit vroege stadium is een patiënt nog goed te behandelen. Toch gebeurt dat meestal niet, want in de binnenlanden van Afrika is er niemand die een goede diagnose stelt. Wordt de parasiet niet bestreden, dan stijgt hij binnen enkele weken of maanden naar de hersenen. In dit tweede stadium wordt het gevaarlijk, want de parasiet tast het brein onherstelbaar aan. Het slaapwaak-ritme raakt ontregeld, waardoor de patiënt te pas en te onpas in slaap valt. Ook het denkvermogen, de stemming en de persoonlijkheid veranderen. De patiënt vervalt in zwijgzaamheid, raakt volkomen uitgeput en overlijdt veelal aan een bacteriële infectie.

Ook vee is vatbaar voor de ziekte, wat leidt tot grote sterfte onder bijvoorbeeld runderen. Bepaalde delen van Afrika zijn feitelijk onbewoonbaar vanwege de voortdurende aanwezigheid van besmette tseetseevliegen. Niettemin dwongen de koloniale mogendheden in de 19de en 20ste eeuw de inheemse bevoking om in zulke gebieden te werken, vaak met uitgebreide epidemieën tot gevolg.