GENEESKUNDE

Op de vakbeurs Medica in Utrecht doet chirurg Peter Go volgende week dinsdag een liesbreukoperatie - vanuit Nieuwegein. Zijn patiënt is in goede en vooral vele handen. Naast de beursbezoekers zullen vierhonderd chirurgen en een panel van experts, verzameld op een congres in Orlando, Florida, hem op de vingers kijken. Een staaltje telegeneeskunde.

Maar de artsen in het Afrikaanse veldhospitaal lieten zich ook coachen tijdens operaties. Een mini-videocamera op hun hoofd registreerde en verzond opnamen van de verwondingen naar de specialisten in Washington, met wie zij tegelijkertijd praatten via microfoon en koptelefoon. De deskundigen in de Verenigde Staten konden hun aanwijzingen zelfs verduidelijken door met een pijltje te schuiven over de monitor van de veldarts: “Iets naar links, collega.”

Louter hobbyisme of een ware revolutie in de geneeskunde? vroeg The Lancet zich onlangs af. Het gezaghebbende medisch-wetenschappelijke tijdschrift neigt naar het laatste.

Telemedicine - geneeskunde die de arts beoefent op grote afstand van zijn patiënt - lijkt zeker in dunbevolkte gebieden toekomst te hebben. Zo zenden artsen op afgelegen Griekse eilanden, gesubsidieerd door de Europese Gemeenschap, röntgenfoto's en electrocardiogrammen naar Athene, waar specialisten zich erover kunnen buigen. Uitgebreide computernetwerken zijn er niet voor nodig. De beelden worden omgezet in enen en nullen en vervolgens verzonden over de telefoon.

Een paar kleine ziekenhuizen in het uiterste noorden van Noorwegen maken wel gebruik van een geavanceerd kabelnetwerk. Dit om microscopische beelden van lichaamscellen voor te leggen aan deskundigen in het academisch ziekenhuis van Troms, vierhonderd kilometer zuidelijker. De specialisten in Troms kunnen de microscoop via de kabel in- en bijstellen om te beoordelen of een gezwel goedaardig of kwaadaardig is - dit alles terwijl de patiënt op de operatietafel ligt en de chirurg aan zijn zijde de instructies van de universiteitskliniek afwacht.

Telemedicine brengt specialistische kennis naar afgelegen oorden, zonder dat artsen en patiënten ver op reis hoeven. En lijkt dus helemaal niet interessant voor het dichtbevolkte Nederland. Tussen Delfzijl en Valkenburg, goed driehonderd kilometer, staan acht academische ziekenhuizen en evenveel andere topziekenhuizen.

Toch zijn er volop interessante mogelijkheden, vinden een paar enthousiaste pioniers. Zoals Peter van Rijk van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU). Van Rijk is nucleair geneeskundige: hij onderzoekt en behandelt patiënten met radioactieve stoffen die specifiek door bijvoorbeeld de botten, de schildklier of de hersenen worden opgenomen. Speciale camera's meten de straling die deze organen dan uitzenden, en vertalen die in twee- of driedimensionale beelden. Zo krijg je hersenen zeer levensecht afgebeeld op het computerscherm. Van Rijk laat ze ronddraaien, hij pelt er plakjes af, hij maakt verschillende dwarsdoorsneden. Duidelijk zichtbaar zijn de contouren van een niet doorbloed deel van de hersenen, getroffen door een infarct. Hier is de radioactieve stof niet opgenomen: “Een formidabel gat”, zegt Van Rijk.

Sinds enige jaren kunnen de nucleair geneeskundigen van het AZU deze fraaie, al dan niet bewegende plaatjes ook thuis bekijken op het beeldscherm van hun computer. En dat is erg handig: “Als een van onze arts-assistenten in het weekend met een probleem zit, hoef ik niet naar het ziekenhuis te rijden. Ik kan in mijn eigen huis in Heemstede meekijken en advies geven.” Terwijl de nucleair geneeskundige en zijn assistent telefonisch overleggen, kunnen ze elkaar met de muis dingen op het beeldscherm aanwijzen.

Ook in enkele andere ziekenhuizen, die hun patiënten voor onderzoek naar Van Rijks afdeling sturen, kunnen de specialisten sinds kort meekijken met de nucleair geneeskundigen in het AZU. Een groot voordeel, want in de regel moeten ze het maar doen met een brief met de uitslag en eventueel nog een uitgeprinte foto van de computerbeelden. Van Rijk: “Ze bellen me regelmatig op omdat ze de uitslagen van hun patiënt niet helemaal begrijpen. Het is dan moeilijk om het ze met alleen de telefoon duidelijk te maken. Terwijl je er zó uit bent als je er even samen naar kijkt.”

Niet al zijn collega-artsen staan hier overigens om te trappelen, ervoer Van Rijk. De kloof tussen degenen die de elektronische snelweg weten te betreden en de 'achterblijvers', die in de hele samenleving steeds dieper wordt, dreigt ook de medische wereld in tween te splijten.

De gegevens van nucleair-geneeskundige onderzoeken worden in het AZU al sinds het begin van de jaren tachtig digitaal opgeslagen in de computer. Het is dan ook relatief eenvoudig ze in kant en klare pakketjes te verzenden via het digitale telefoonnetwerk. Verzender en ontvanger hebben daarvoor wel een speciale ISDN-aansluiting nodig. PTT Telecom transporteert de gegevens dan extra snel, via aparte centrales. Samen met Europese collega's werkt de PTT overigens alweer aan het nieuwe, nog snellere ATM-netwerk.

Ook met dat ISDN-netwerk kun je je al op afstand, met geluid èn beeld, laten 'gidsen' bij een operatie, ontdekte chirurg Peter Go. Onlangs liet hij zich, bij wijze van experiment, door een Hawaiiaanse collega op de vingers kijken terwijl hij een galsteen verwijderde. Chirurg John Payne in Honolulu zag de buikholte van de patiënte in het Academisch Ziekenhuis Maastricht niet helemaal haarscherp - gewone televisiebeelden zijn van iets betere kwaliteit - maar het kon er mee door.

Wel is zo'n videoverbinding wat aan de trage kant. Het kost toch wat tijd om de beelden om te zetten in computerbits, te verzenden en weer op te bouwen - waardoor de artsen anderhalve seconde te laat om elkaars grapjes lachten. Bovendien geeft het compressieprogramma dat beeld en geluid in zo min mogelijk bits codeert, uit zuinigheidsoverwegingen slechts zo nu en dan een volledig beeld door en verder alleen die dingen die in het beeld veranderen. Maar hoe meer er verandert, hoe omvangrijker de boodschappen worden en dat is te merken: maakt de camera of de chirurg wat snellere bewegingen, dan kan de beeldverbinding het niet meer bijbenen.

Go, die inmiddels in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein werkt, is bezig met de voorbereidingen voor een nieuw experiment waarbij dit euvel zal zijn verholpen. In plaats van twee ISDN-lijnen (een voor heen, een voor terug) gaat hij aan de slag met zes lijnen. Het wordt dan iets prijziger, met zes lijnen tegelijk bellen met Hawaii kost zes keer f 3,50 per minuut, maar dat is nog steeds stukken voordeliger dan een speciaal gemaakte satellietverbinding. Die kost al gauw tienduizenden guldens per uur en is ook nog eens minder 'robuust', volgens Go: “In principe is de beeldkwaliteit beter, maar er hoeft maar dàt te gebeuren en er blijft niets van over.”

De chirurg op Hawaii begeleidde Go bij een endoscopische operatie. Echt nodig was dat niet, want Go hoorde bij de eerste Nederlandse chirurgen die, nog maar een jaar of vier geleden, met deze techniek begonnen. Chirurgische ingrepen worden hierbij uitgevoerd via kleine gaatjes in de buikwand. De chirurg kijkt met een camera door een flexibel glasvezelbuisje in de buikholte, terwijl hij met zijn mesjes, tangetjes en klemmetjes manoeuvreert via andere buisjes.

Go krijgt regelmatig telefoontjes van chirurgen die hem vragen of hij ze wil komen helpen bij zulke operaties. Omdat ze er nog niet zo bedreven in zijn, of nog niet het hele pakket aan mogelijkheden beheersen. Ziedaar de mogelijkheden die telemedicine kan bieden: “Als ik naar Deventer rijd om een chirurg ter plekke bij te staan, dan kost me dat al gauw een dag. In plaats daarvan zou ik gewoon een uurtje kunnen vrijmaken om hem vanachter mijn bureau te ondersteunen”, zegt Go.

Wat wordt de volgende stap? Go denkt over een op afstand bestuurbare robotarm aan de camera die door het glasvezelbuisje kijkt: “Dan wordt het al wat interactiever.” Inderdaad blijft telemedicine tot op heden nog beperkt tot advies en begeleiding; de deskundigen-op-afstand kunnen nog niets zelf doen.

Maar sommige wetenschappers speculeren al over het daadwerkelijk hanteren van het operatiemes op afstand. De chirurg kan zich aan gene zijde van continenten en wereldzeeën bevinden, terwijl een robot zijn plaats aan de operatietafel inneemt.

De technische belemmeringen voor telechirurgie zijn wel te overwinnen, volgens The Lancet. Je kunt ook een vliegtuig besturen vanaf de grond, zonder dat er een piloot aan boord is. Maar het vakblad ziet noch het een, noch het ander gebeuren: “Om dezelfde redenen”, schrijft het, zonder hier verder over uit te weiden; de lezer wordt op zijn eigen (waarschijnlijk angstige) fantasiën teruggeworpen.

Peter Go is een stuk optimistischer. Speciale handschoenen zullen de chirurg het gevoel kunnen geven dat hij de mesjes en schaartjes echt in zijn handen heeft. De fabrikant van de Nintendo-computerspelletjes experimenteert al met zulke 'feedbackhandschoenen', maar dan om iemand bijvoorbeeld de sensatie te geven dat hij een bal vasthoudt of weggooit.

Natuurlijk verliest de telechirurg daardoor het directe contact met huid, spieren, organen en bloedvaten - maar bij endoscopische operaties is dat eigenlijk ook al het geval. Zij het dat hand en lancet daarbij hooguit enkele tientallen centimeters gescheiden zijn, en niet door de halve aardkloot.

Go: “Tegen endoscopische operaties werd aanvankelijk hetzelfde bezwaar aangevoerd als nu tegen telechirurgie, dat 'de chirurg toch moet kunnen voelen wat hij aan het doen is'. Maar die bedenking is allang door de praktijk ingehaald.”

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden