Geef de longen meer aandacht

Bij dodelijke ziekten denk je eerder aan een hartaanval dan aan een longontsteking. Toch zijn longontstekingen wereldwijd een belangrijkere doodsoorzaak, zegt longarts Gernot Rohde. Hij pleit voor betere registratie en behandeling.

Hij wil zeker niet de 'Calimero' uithangen, de Maastrichtse longarts dr. Gernot Rohde. "Maar in de beeldvorming hebben bijvoorbeeld cardiologen het wel een stukje makkelijker dan longartsen", zo moet hij nuchter constateren. "Als iemand met een hartaanval met loeiende sirenes op de spoedeisende hulp wordt gebracht, dan staat er meteen een team klaar met hightech apparatuur, zoals defibrillatoren, catheters of stents. Begrijp me goed, het is goed dat je op die manier veel voor deze patiënten kunt betekenen. Maar per saldo denk ik dat een acute opname vanwege een longontsteking net zo ernstig is, zo niet ernstiger."

Tegenover die hightech van de cardioloog bij een hartpatiënt, staat nu bij veel patiënten met een longontsteking een longarts met een doosje antibiotica. Het is tijd dat dit gaat veranderen, stelt Rohde. "Longontstekingen worden als medisch spoedgeval ernstig onderschat, niet alleen door de maatschappij, maar ook door medische professionals. We kunnen wel degelijk meer doen."

Een belangrijke vraag voor de longartsen is wat de voorspellers zijn voor een goede of een slechte uitkomst van de longontsteking. Eén van die voorspellers blijkt te schuilen in de bloedsuikerspiegel: komt een patiënt met een longontsteking binnen met te veel glucose in het bloed, dan is de kans dat hij of zij binnen een maand overlijdt drie tot vier keer zo groot als bij een patiënt met een normaal glucosegehalte in het bloed. "Dat staat los van het hebben van diabetes", zo licht Rohde toe. "Mensen met diabetes hebben sowieso al een grotere kans om te overlijden aan een longontsteking."

Een harde biologische verklaring voor de samenhang met glucose heeft Rohde niet. "In een groot internationaal onderzoek waarin wij deze samenhang vonden, konden wij niet ontdekken of er een direct oorzakelijk verband is tussen glucose en de kans op overlijden aan een longontsteking. Misschien is er wel een onderliggende oorzaak die zowel het hogere glucosegehalte verklaart als de grotere kans om te overlijden aan een longontsteking. Maar de samenhang was wel dermate sterk dat je glucose als indicator kunt gebruiken: komt een longontstekingspatiënt binnen met een te hoog glucosegehalte, dan moet je extra alert zijn op een slecht beloop en dus nog beter de vinger aan de pols houden."

En zo zijn er meer bruikbare 'alarmbellen', stelt Rohde. "Bij patiënten met een longontsteking moet je ook de nierfunctie goed in de gaten houden. Veel van deze mensen krijgen namelijk nierproblemen. Ook daarvan kunnen we niet precies zeggen hoe dat komt. Mogelijk verliezen ze gewoon te veel vocht door de koorts en de versnelde ademhaling. Het kan ook zijn dat hun bloeddruk zo ver omlaag gaat dat de nieren slechter worden doorbloed. Of misschien hebben de gifstoffen die de bacteriën via de longen in het bloed brengen een direct effect op de nierfunctie. Hoe dan ook hangt de uitkomst voor deze patiënten nauw samen met hun vochthuishouding."

Noodsituatie

Ook het haperen van andere organen is een belangrijke voorspeller voor een slecht beloop van de longontsteking, stelt Rohde. "Veel van deze mensen zouden, bijvoorbeeld op een afdeling intensive care, dan ook strakker in de gaten moeten worden gehouden. Bij bijvoorbeeld een hartinfarct is zo'n strakke monitoring nu al gebruikelijk. Dat wordt echt als een medische noodsituatie gezien. Longontsteking is dat in veel gevallen ook, maar wordt nog niet voldoende als zodanig herkend."

Het herkennen van een noodsituatie is één ding, als een arts daar vervolgens niet veel aan kan doen helpt dat nog niet veel. Maar Rohde stelt dat er wel degelijk betere behandeling mogelijk is dan nu vaak gebeurt. "Dan heb je het niet over één 'magic bullet', laat staan over een moderne hightech ingreep als bijvoorbeeld de catheterisatie waarmee een cardioloog een hartpatiënt vaak kan helpen. In het geval van longontstekingen moet je het meer zoeken in een complex van medicijnen en ingrepen."

Omdat zeker 85 procent van de longontstekingen wordt veroorzaakt door een bacterie - de rest door virussen - is de basis van de behandeling hoe dan ook een antibioticakuur. "Maar de invloed van die antibiotica wordt nu eigenlijk overschat", stelt Rohde. "Zorgen voor voldoende bloedcirculatie en zuurstof is tenminste even belangrijk. Met behulp van adrenaline kun je de bloeddruk op peil houden, je kunt vocht toedienen, het zuurstofgehalte van het bloed kun je op peil brengen met behulp van extra zuurstof of zelfs beademing... Het is zeker geen kwestie van 'hup, antibiotica en dan klaar'. Er is een goed managementplan nodig."

Waar een nieuw medicijn relatief rechttoe rechtaan onderzocht kan worden in vergelijking met een ander medicijn, in een zogenoemde 'gerandomiseerde klinische studie', is dat voor zoiets als een managamentplan een stuk lastiger. Toch is dat wel wat Rohde wil. "Met een internationaal team van Nederlandse, Duitse, Deense, Zwitserse en Oostenrijkse onderzoekers werken we in tientallen ziekenhuizen aan een groot onderzoek. Alle ziekenhuizen beginnen met 'business as usual', en gaandeweg zullen steeds meer ziekenhuizen een managementplan opzetten rond de opname en behandeling van mensen met een longontsteking. Als dat managementplan een wezenlijk verschil maakt, zul je in de statistische analyse moeten kunnen zien dat de overleving en het herstel van de patiënten verbetert in directe samenhang met het invoeren van dat managementplan."

In Nederland een ziekte voor ouderen

Wereldwijd is een longontsteking de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen. Het is ook de meest voorkomende dodelijke infectie.

In Nederland is het met name een ziekte voor ouderen. Zowel de aard als de ernst van longontstekingen nemen in ons land - na een kort piekje voor kinderen tussen 0 en 4 jaar oud - sterk toe met de leeftijd.

Per jaar krijgen maar drie op de tienduizend 18-jarige Nederlanders een longontsteking. Pas boven de vijftig beginnen die aantallen flink op te lopen, tot uiteindelijk 358 patiënten per tienduizend Nederlanders van 90 jaar of ouder.

In totaal gaat het om bijna 70.000 ziekenhuisopnames per jaar en 140.000 Nederlanders die thuis al dan niet worden behandeld voor een longontsteking.

Van de 18-jarigen met een longontsteking overlijdt iets meer dan één procent. Boven de veertig wordt dat bijna 4 procent, oplopend tot meer dan 25 procent van de Nederlandse patiënten van 90 jaar of ouder.

Met bijna 10.000 Nederlandse doden per jaar staan de 'coronaire hartziekten', zoals een hartinfarct, nog ruim boven de 6000 doden door longontstekingen. "Voor een deel komt dat door gebrekkige statistiek", zegt longarts Rohde. "Als een erkende hartpatiënt uiteindelijk aan een longontsteking overlijdt wordt in veel gevallen alsnog 'cardiovasculair' ingevuld bij het vakje 'doodsoorzaak'.

Het valt op dit moment dan ook niet hard te maken dat longontstekingen ook in Nederland een grotere doodsoorzaak zijn dan hartziekten. Een betere registratie van de doodsoorzaken zou dat beeld helderder moeten maken."

Longontstekingen voorkomen

Dit voorjaar berichtte de Utrechtse hoogleraar microbiologie professor Marc Bonten over een succesvol vaccin voor ouderen tegen de bacterie pneumokok. Bijna de helft van de longontstekingen op basis van deze bacterie onder 65-plussers werd door het vaccin voorkomen. Keken de onderzoekers naar alle veroorzakers van longontstekingen, dan waren er in de gevaccineerde groep 5 procent minder ziektegevallen.

De grote vraag is nu: moeten alle 65-plussers in Nederland naast de griepprik ook een pneumokokkenprik aangeboden krijgen? Binnenkort publiceert Bonten de resultaten van een kosten-baten onderzoek. "Op dit moment loont het volgens de internationale normen de moeite", verklapt Bonten alvast. "Het kost uiteraard het nodige, maar als alle ouderen naast de griepprik ook het pneumokokkenvaccin zouden krijgen, komt ieder gewonnen levensjaar op ongeveer 8000 euro aan kosten. Dat is ruim beneden de norm die de Wereldgezondheidsorganisatie heeft gesteld voor het nut van vaccinatie", aldus Bonten. "En als we behalve 65-plussers ook kwetsbare mensen van iets jongere leeftijd meenemen in het vaccinatieprogramma wordt de rekensom nog gunstiger."

Toch zit er nog een addertje onder het gras, waarschuwt de hoogleraar. "Sinds 2011 krijgen onze kinderen in het jeugdvaccinatieprogramma een pneumokokkenvaccin tegen tien verschillende stammen in plaats van zeven. Wellicht dat dit in de toekomst nog verder wordt opgeschroefd naar dertien stammen. Dat zou betekenen dat er vanaf dat moment ook minder pneumokokken in de samenleving rond zullen gaan. Het zou heel goed kunnen dat de vaccinatie van ouderen op dat moment niet heel zinvol meer is. Indirect worden ze dan al beschermd door de gevaccineerde jongeren."

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden