Essay

Fout declareren voor goede zorg

null Beeld Colourbox
Beeld Colourbox

Artsen sjoemelen geregeld met behandelmethoden en diagnoses. Het lijkt fraude, maar dat is het vaak niet.

We willen allemaal goede zorg. En dus willen we dat artsen niet voortdurend worden ingesnoerd door managers, protocollen en bureaucratische rompslomp. Een arts die daarover klaagt, kan automatisch op onze sympathie rekenen. We willen ook allemaal betaalbare zorg. En dus willen we dat er geen geld wordt verspild aan onnodige behandelingen, of dat hoge bedragen in rekening worden gebracht voor niet-verrichte ingrepen - dat gaat immers ten koste van het budget voor de zorg of leidt tot een nodeloos hoge verzekeringspremie.

Vandaar dat we enig inzicht willen hebben in de kosten van de zorg. Stel dat het ene ziekenhuis twee keer zoveel kosten maakt voor een ingreep als het andere ziekenhuis, terwijl de kwaliteit niet duidelijk verschilt. Of duurdere ingrepen verricht, terwijl daarvoor geen aanwijsbare oorzaak is. Dat eerste ziekenhuis kan wellicht van de collega's leren hoe zo'n ingreep goedkoper kan worden gemaakt, of het aantal dure ingrepen kan worden gereduceerd. Dezelfde kwaliteit tegen lagere kosten - daar kan niemand tegen zijn.

Taal van marktwerking
Maar hoe krijg je inzicht in de kosten van de zorg? Daartoe moet je eerst weten wat een arts eigenlijk doet wanneer je je als patiënt meldt met een klacht. In essentie zijn dat twee handelingen. Allereerst doe je als arts onderzoek dat in een diagnose resulteert. Vervolgens kies je de geschiktste behandeling. De diagnose is bijvoorbeeld een blindedarmontsteking, de bijpassende behandeling is een chirurgische ingreep.

In de taal van de marktwerking, die lang populair was, kun je zo'n Diagnose-Behandel Combinatie (DBC) het 'product' noemen dat de arts levert, de 'output' of de 'prestatie' van een arts. De bekostiging van de ziekenhuiszorg in Nederland is voor een groot deel gebaseerd op deze DBC's. Als je een overzicht hebt van alle geleverde DBC's, kun je als ziekenhuis melden hoeveel 'productie' je hebt geleverd. Voor die productie krijg je vervolgens een vergoeding.

Die vergoeding is trouwens altijd een gemiddelde prijs voor zo'n behandeling. Je kunt je bij veel behandelingen voorstellen dat die bij de ene patiënt eenvoudig en bij de andere veel complexer is. De ene bevalling is de andere niet - maar je krijgt per bevalling een gemiddelde prijs vergoed. Dit soort managementsystemen die 'prestaties' meten, zijn in de afgelopen decennia overal in de (semi-)publieke sector ontstaan - niet alleen in de zorg en niet alleen in Nederland.

Verdenkingsdiagnose
Hoe werkt zo'n systeem in de praktijk? Ongetwijfeld in veel gevallen gewoon zoals bedoeld. Maar, zo weten we uit ons onderzoek in Delft onder medici (zie kader onderaan), vaak ook niet. Artsen registreren geregeld iets anders dan wat ze feitelijk doen.

Enkele voorbeelden.

Er bestaat zoiets als een verdenkingsdiagnose. Een patiënt meldt zich bij een arts met klachten. De arts vermoedt een hersenvliesontsteking en toetst dat vermoeden met een ruggeprik. De uitkomst van dat onderzoek kan zijn dat er geen sprake is van hersenvliesontsteking - de patiënt heeft gewoon griep. Dat is goed nieuws voor de patiënt, maar de arts zit met een probleem. Het onderzoek sluit hersenvliesontsteking uit, maar daar was wel een ruggeprik voor nodig. De kosten ervan zitten in het tarief van een DBC voor hersenvliesontsteking, maar niet in een DBC voor griep. Dus registreert de arts maar een hersenvliesontsteking, terwijl de patiënt alleen griep heeft.

null Beeld Colourbox
Beeld Colourbox

Het systeem kent combinaties van diagnoses en behandelingen. Vaak kunnen bij een en dezelfde diagnose verschillende typen behandelingen worden gegeven (en andersom). Die behandelingen kunnen niet altijd aan elke diagnose worden gekoppeld, bijvoorbeeld als daar dure geneesmiddelen voor nodig zijn.

Soms weet een reumatoloog dat patiënten baat kunnen hebben bij een behandeling met kostbare biologische medicatie, maar ondersteunt het systeem dat niet. Het gebruik van de medicatie wordt alleen vergoed in combinatie met de diagnose reumatoïde artritis - en bijvoorbeeld niet met de diagnose polyartritis die de arts bij deze patiënten stelt. Dus registreert de arts een andere diagnose, waardoor hij de gewenste medicijnen toch kan voorschrijven. Net als in het vorige voorbeeld is dat niet de feitelijke diagnose.

Geïndiceerde zorg
Cosmetische behandelingen worden in principe niet vergoed. Het verwijderen van een talgkliercyste, ontstaan als gevolg van acne, komt niet in aanmerking voor vergoeding uit de basisverzekering bij de diagnose 'acne', maar wel als een 'goedaardige tumor' als diagnose wordt geregistreerd. Dus wat doen dermatologen of plastisch chirurgen soms? Ze registreren cosmetische ingrepen als medisch geïndiceerde zorg. Als de specialist zegt dat verwijderd weefsel moet worden gecontroleerd op de aanwezigheid van kwaadaardige cellen, kunnen ook cosmetische behandelingen voor vergoeding in aanmerking komen.

De grens tussen cosmetische en medisch noodzakelijke zorg is niet altijd duidelijk en artsen en zorgverzekeraars verschillen hierover ook vaak van mening.

Eigenlijk zijn deze constateringen niet bijzonder. Van alle prestatiemeetsystemen weten we dat ze tot dit soort 'perverse' gedragingen leiden. Minstens zo interessant is het om te bezien welke oordelen daarover worden geveld.

Het eerste oordeel is dat artsen de boel beduvelen. Ze registreren iets anders dan ze daadwerkelijk doen ('upcoding') en daar verdienen zij, hun afdelingen of ziekenhuizen extra geld mee. 'Fraude', lees je dan al snel in de media. Of misschien zelfs 'georganiseerde fraude' als dit gedrag in verband wordt gebracht met afstemming binnen verenigingen van medisch specialisten of zou zijn aangeleerd in de opleiding tot specialist.

Kiezen voor de patiënt
Het is een erg gemakkelijk oordeel. Natuurlijk heeft het gedrag van artsen iets met geld te maken. Maar er is echt wel meer dan dat. Kruip even in de huid van een arts. Je hebt je onderzoek gedaan naar de mogelijkheid van hersenvliesontsteking en daarvoor kosten gemaakt - en het blijkt griep te zijn. Dan kun je het toch ook als onrechtvaardig zien dat je de DBC voor griep moet registreren? Je wilt het beste voor de patiënt, je hebt je diagnose gesteld en wilt hem een medicijn voorschrijven. Wat blijkt dan? Het systeem kent die combinatie van diagnose en behandeling niet. Tja, kies je dan voor de patiënt of voor het systeem? Voor de patiënt - en je registreert een andere DBC.

De grens tussen cosmetisch en medisch is niet zo scherp en je hebt een patiënt voor je met een kleine beurs. De patiënt lijdt echt onder de cyste in het gezicht als gevolg van acne. Als je het een cosmetische ingreep noemt, weet je dat de patiënt van behandeling afziet omdat die ingreep te duur is.

Dat maakt het systeem toch ook een beetje oneerlijk. Weer is de vraag: kies ik als arts voor de patiënt of het systeem?

In alle voorbeelden die we noemen, is dus ook iets anders aan de hand: het systeem past niet op de professionele werkelijkheid. Nogmaals: bedenk even wat zo'n systeem met een professional doet - je verricht zorg, en vervolgens moet je een systeem in duiken dat een heel andere rationaliteit kent. Die van een manager. De meeste artsen denken vanuit het perspectief van de patiënt, niet vanuit het product, of het systeem. Dit is een voedingsbodem voor een cultuur waarin registreren volgens de regels geen prioriteit heeft en de grens tussen 'anders' registreren en fraude niet zo eenvoudig meer te trekken is.

Waanidee
Het tweede oordeel is dat het declaratiegedrag van artsen het gevolg is van een misplaatst geloof in marktwerking. We horen het politici en columnisten zeggen. Er waart in Nederland een waanidee rond dat professionele organisaties gemanaged kunnen worden als bedrijven. Dat waanidee hebben we te danken aan het neoliberale geloof van dwaallichten als Reagan en Thatcher. Vanuit dit geloof ontstaan systemen waarin zorg verwordt tot een 'product'. Maar de zorg is geen markt en wie dat toch denkt, roept dit soort ellende over zichzelf af.

Je hoort dit verhaal heel vaak en het is altijd een comfortabele manier van framing. Je ziet iets wat in de praktijk niet werkt, je benoemt het als onderdeel van een verwerpelijke ideologie en je kunt verder stoppen met nadenken. Afschaffen die idiote systemen. Systemen mogen niet heersen over professionals.

De kritiek komt altijd uiterst geleerd over: dit gaat niet om een of ander declaratiesysteem, dit gaat om een meer fundamentele vraag, om een onderliggende, verwerpelijke ideologie. Maar het is toch ook weer erg gemakzuchtige kritiek.

Hoe we het ook wenden of keren, we zullen een manier moeten bedenken om inzicht te krijgen in de kosten van de zorg. Net als andere prestatiemeetsystemen heeft het DBC-systeem ook goede dingen voortgebracht, zoals inzicht in soms verbazingwekkende verschillen in kosten die ziekenhuizen voor eenzelfde behandeling maken. Elk systeem dat we met elkaar bedenken, zal op gespannen voet staan met de professionele werkelijkheid; het perfecte managementsysteem bestaat niet. De kunst voor iedereen - manager en professional - is om verstandig met die spanning om te gaan.

Wat kunnen we doen om een systeem als het DBC te laten werken? Wie vindt dat de artsen fout bezig zijn, zal alles doen om hen in hun hok terug te jagen. Het systeem wint. Wie dit allemaal neoliberale onzin vindt, zal alles doen om het systeem om zeep te helpen. De professional wint.

Leren leven met
Beide opties doen echter geen recht aan het eenvoudige gegeven dat we goede zorg willen, maar ook iets van inzicht in de kosten ervan. Dus heb je iets van een systeem nodig. Dat zal nooit helemaal op de professionele werkelijkheid passen. Dus is het misschien het beste om te leren leven met die spanning tussen professie en systeem en om te proberen de perverse prikkels zoveel mogelijk uit het systeem te halen.

Wat kun je dan doen? Je kunt het systeem minder verfijnd maken, dan heb je minder mogelijkheden om 'creatief' te registreren. Het inmiddels tot DOT ('DBC Op Weg naar Transparantie') omgedoopte systeem omvat veel minder producten.

Je kunt wat meer aan monitoring en controle doen. Je kunt met elkaar (artsen, bestuurders, verzekeraars) regelmatig kijken waar het systeem niet functioneert en aanpassingen maken. Je kunt proberen de financiële consequenties voor de artsen wat minder direct te maken. Als je als individuele arts niet direct ziet wat elke keuze in de registratie aan geld oplevert, is de prikkel minder groot om 'creatief' te registreren vanwege het geld dat dit kan opleveren.

Tegelijkertijd: wees terughoudend met dit soort maatregelen. Monitoring en controle helpen, maar de arts moet wel wat ruimte houden. Regelmatig de praktijk van het systeem evalueren helpt, maar je kunt het systeem niet voortdurend veranderen. Een financiële prikkel hoeft niet heel zichtbaar zijn, maar ook niet helemaal onzichtbaar.

Systemen passen niet op een professionele werkelijkheid. Dat is een weinig opzienbarende constatering. Je kunt daar gemakzuchtig op reageren: of artsen moeten zich voegen naar het systeem, of we draaien het systeem de nek om. Accepteer liever dat een systeem nooit zal passen op de professionele werkelijkheid. Dat het altijd zal schuren tussen systeem en professie, dat er altijd geschaafd moet worden en dat de perfecte wereld niet bestaat. En probeer dan om er het beste van te maken.

Emiel Kerpershoek, Martijn Groenleer en Hans de Bruijn zijn verbonden aan de faculteit techniek, bestuur en management van de TU Delft. Kerpershoek promoveert 2 april op een proefschrift over de praktijk van prestatiemeetsystemen in de zorg.

Creatief declareren: soms kan de arts niet anders

Medisch specialisten en ziekenhuizen kiezen soms voor een duurdere Diagnose Behandel Combinatie (DBC) dan medisch noodzakelijk, bleek in 2011 uit promotieonderzoek van Fleur Hasaart: 'Incentives in the diagnosis treatment combination payment system for specialist medical care'.

Hoe vaak dit - en ook overdeclaratie - voorkomt, werd in haar studie niet duidelijk. Hasaart: "Op macroniveau blijkt het een trend, die de kosten van de gezondheidszorg opdrijft."

Ook uit het onderzoek waar Emiel Kerpershoek 2 april op promoveert, is niet af te leiden wat de omvang ervan is; hij deed kwalitatief onderzoek. De schattingen lopen uiteen van meer dan 1 miljard euro aan 'over-declaraties' in de periode 2006-2008 (Hasaart) tot 800 miljoen euro aan 'opvallende' declaraties over 2012 (Nederlandse Zorgautoriteit).

Dat 'creatief registreren' vaak voorkomt, is zeker, aldus Kerpershoek; iedere arts die hij interviewde 'kan wel enkele voorbeelden noemen uit de eigen praktijk'. Dat gedrag is niet zozeer 'financieel gedreven'. Professionele waarden zoals kwaliteit en gelijkheid spelen een belangrijke rol. "Voor de arts staat de zorg voor de individuele patiënt centraal en niet het systeem."

Toezichthouders en zorgverzekeraars gaan creatieve registratie dus tegen omdat die het zicht op prestaties vertroebelt.

Een jaar geleden beboette de Nederlandse Zorgautoriteit het St. Antoniusziekenhuis wegens te hoge declaraties; in Nieuwegein zou 24,6 miljoen euro te veel in rekening zijn gebracht.

Bij een analyse daarvan bleek dat sommige kosten waren opgevoerd om het haperende DBC te omzeilen. Zo hoefden patiënten geen zware openhartoperatie te ondergaan, maar volstond een veel goedkopere katheterisatie - die niet in het DBC was opgenomen. En lijders aan een bepaalde vorm van neusbloedingen konden daarvoor behandeld worden, maar die behandeling viel slechts te declareren als er 'neustumor' gediagnosticeerd was, een bloedneus volstond niet.

Fleur Hasaart zei in een vraaggesprek dat 'in sommige gevallen' zo'n onjuiste registratie te verdedigen viel, "want de behandeling is hoogstwaarschijnlijk wel uitgevoerd".

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden