Forensische zorg is leven naast een vulkaan

Beeld studio Vonq

Na de scherpe rapporten over de behandeling van Michael P. debatteert de Tweede Kamer vandaag over de forensische zorg. Er staat ook veel níet in de onderzoeken, zeggen behandelaars.

Als de zorg een landschap is, dan ligt het dorp met forensische zorg aan de rand van een slapende vulkaan. Wie er het land bewerkt, een boodschap doet, in de auto stapt, weet dat hij constant op zijn hoede moet zijn. Slaapt de vulkaan al jarenlang, of heeft hij onlangs gerookt? Heeft de aarde recent nog geschud? Hoe zit het met de vulkanen van hetzelfde kaliber, wat is hun beweging? 

Zoals aardwetenschappers de risico’s van slapende vulkanen inschatten, zo monitoren forensisch psychologen en psychiaters hun patiënten en schatten het gevaar in dat zij vormen.

Juist in die risicoanalyse gaat het op dit moment mis, was vorige week een van de belangrijkste conclusies van drie rapporten die verschenen over de behandeling van Michael P., de moordenaar en verkrachter van Anne Faber, opgesteld door de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) en de inspecties voor gezondheidszorg en jeugd en justitie en veiligheid.

Hulpverleners in de forensische psychiatrie zijn zo bezig met de zorg dat ze de veiligheid van de samenleving vaak vergeten, was de ongemakkelijke conclusie. Vrijheden worden daarom te gemakkelijk vergeven. Ook gaat het mis in de overdracht van mensen van de gevangenis naar een instelling, of van de ene zorg­aanbieder naar de andere.

Er is kortom geen sprake van een incident maar van een falend systeem, was de teneur in de onderzoeken. Ook de politiek nagelde de sector aan de schandpaal. “Dit gaat over het gebrek aan deskundigheid in de hele forensische zorg”, zei CDA-Kamerlid Madeleine van Toorenburg in deze krant. Dit zal in het debat in de Kamer vandaag óók aan bod komen.

Deze uitspraken roepen de vraag op wat de casus-Michael P. echt zegt over de stand van zaken in de forensische zorg. Is de harde toon wel terecht? Uit een belronde blijkt dat instellingen en forensisch psychologen zich op dit ‘precaire moment’ liever niet uitspreken. Slechts enkelen willen toch iets kwijt over hoe de sector vaart.

“Dat het systeem kraakt bij lastige gevallen, is logisch”, zegt Robbert-Jan Verkes, die werkt als psychiater in de forensische zorg én hoogleraar is. “Patiënten als Michael P. zijn gelukkig zeldzaam. De meesten werken mee omdat zij het probleem zelf ook zien. Het komt niet vaak voor dat zij zeggen: je mag geen informatie hebben van mijn vorige behandelaar, zoals Michael P. deed.”

Dat het één keer fout gaat, betekent volgens Verkes niet ‘dat het systeem slecht is’. Anders dan in het buitenland, heeft Nederland veel aandacht voor de resocialisatie. “Dat doen we heel stapsgewijs, daar worden redelijk veel veroordeelden goed mee geholpen. We hebben geen falend systeem, zo pessimistisch ben ik niet”, zegt hij.

In Noorwegen is het systeem heel zwart-wit: of je bent toerekeningsvatbaar, of je bent het niet: in dat geval ga je naar een psychiatrisch ziekenhuis voor een jaar. “Met Anders Breivik was dit een groot probleem, eerst leek hij ontoerekeningsvatbaar. Dat hij alleen in behandeling zou gaan, was niet te verteren voor de Noorse samenleving”, zegt Verkes.

Het Nederlandse systeem heeft meer grijstinten. “Wij zoeken voor iedere veroordeelde het juiste traject. Wij kunnen vergelding via een gevangenisstraf combineren met behandeling van een veroordeelde en uiteindelijk resocialisatie.” Nederland kent wel 28 verschillende forensische behandelingen.

Onduidelijk

Dé forensische zorg bestaat dus niet. Tbs (terbeschikkingstelling) is de bekendste vorm. Michael P. kwam terecht in een andere vorm van forensische zorg in de reguliere geestelijke gezondheidszorg, die lichter is maar ook beveiligd. De mensen die daar terechtkomen, worden geacht makkelijker terug te keren in de maatschappij dan tbs’ers.

De rapporten van vorige week gaan vooral over de kwaliteit van de laatste vorm, de ‘overige forensische zorg’, zoals dat heet. Dat kunnen gesloten klinieken zijn, maar ook door de rechter opgelegde behandelingen voor bijvoorbeeld agressie vallen hieronder. Na tbs kunnen veroordeelden ook in ‘lichtere’ forensische psychiatrie stromen.

Het palet aan strafrechtelijke titels voor forensische zorg is de afgelopen vijf jaar fors uitgebreid, bijvoorbeeld met ambulante begeleiding en behandeling of beschermd wonen voor veroordeelden. Hoe het zit met recidive bij deze groep, is onduidelijk omdat het onderzoek daarnaar nog in de kinderschoenen staat.

Anders dan psychiater Verkes, vindt forensisch psycholoog Udo Nabitz de conclusies van de rapporten niet ver genoeg gaan. “De problemen die beschreven staan, blijven hangen in gebrek aan risicotaxatie, doorgeschoten privacy, overplaatsingsproblematiek”, zegt hij.

Allemaal al bekend in de sector, zegt Nabitz die bij het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP) voorzitter van de sectie forensische psychologie is. Veel essentiëler is volgens hem de kwaliteit van de therapeutische aanpak. 

De focus moet volgens hem op de behandeling liggen en niet op de veiligheid. Als het één goed is, verbetert het ander ook, redeneert hij. “Forensisch patiënten hebben een groot probleem, dáár moet je aan werken.”

Wat onderbelicht blijft in de rapporten, is volgens Nabitz het grote belang van een grondig ‘delictscenario’. De psycholoog of psychiater analyseert samen met de veroordeelde de moord, verkrachting of mishandeling. Waarom deed de veroordeelde dit? Wat bewoog hem? Wat waren de omstandigheden? Samen pluizen ze dit uit, net zo lang tot de persoon het slechte van zijn daad inziet en daar alternatief gedrag voor heeft geleerd – dat verkleint de kans op recidief. 

Nabitz: “Dat is niet in twintig sessies opgelost, maar kan jaren duren. Bij Michael P. is dit blijkbaar helemaal verkeerd gegaan.” Niet alleen kwam door privacyregels niet het hele delictscenario in Den Dolder terecht, ook was de behandeling volgens Nabitz onvoldoende uitgevoerd.

Zo was er vooral aandacht voor de agressie van Michael P., in plaats van voor het zedendelict dat hij pleegde; de gruwelijke verkrachting van twee jonge meisjes. Dat is geen incident, aldus Nabitz, want in de forensische ggz is er standaard te weinig aandacht voor zedenmisdrijven, vindt hij. “Zedenproblematiek moet veel meer aandacht krijgen. Er zijn beperkte therapeutische interventies beschikbaar, er is weinig onderzoek naar gedaan en er zijn weinig behandelaren met een goede opleiding hiervoor.”

Waarom is dat zo? “Niemand praat graag over seksualiteit, zeker niet over als het mis gaat. Dat geldt in de forensische psychiatrie net zo goed. Waarom hadden we het pas in 2017 over #MeToo? Het gaat hier om een maatschappijbreed probleem. Petje af voor ons systeem hoor, maar dit is echt een weeffout.”

Nabitz werkt zelf zo’n tien jaar in de forensische psychiatrie. Hij jogde wat af met patiënten die op verlof gingen, maakte van dichtbij mee hoezeer je je soms kunt vergissen in een veroordeelde. Hij ziet dat medewerkers – tegenwoordig heel veel jonge vrouwen, vaak pasafgestudeerde psychologen – zich een slag in de rondte werken.

Erkenning

Het personeel verdient meer erkenning, vindt hij, ook dat ontbreekt in de rapporten van vorige week. “Ambulancemedewerkers worden afgeschilderd als helden, maar de mensen in de forensische psychiatrie zijn pas echte helden”, zegt hij. Ze werken onder hoge druk, met heel moeilijke mannen 24 uur op een afdeling, meestal met weinig personeel, zeker nu er net als in de rest van de geestelijke gezondheidszorg nijpende personeelstekorten zijn.

Vorig jaar juni trok het kabinet bijna dertig miljoen extra uit om de werkdruk en personeelstekorten in de forensische zorg aan te pakken. Dat deed minister Sander Dekker als reactie op onderzoek van adviesbureau Andersson Elffers Felix. ‘De sector kent een grens in de maximale belastbaarheid die medewerkers en patiëntenzorg aan kunnen. Deze grens is overschreden’, luidde de onversneden conclusie van het onderzoek.

Door de hoge werkdruk is het verloop en verzuim in de sector hoog. Daar is niet één oorzaak voor aan te wijzen. Er stromen steeds meer veroordeelden met complexere problematiek de instellingen in, aldus het onderzoek. Dat komt onder andere door een wijziging in beleid: ‘lichtere gevallen’ worden – net als in de reguliere ggz – korter of thuis behandeld.

Ook stromen patiënten uit de gewone ggz, die zich gewelddadig gedroegen in de kliniek, door de forensische zorg in. Daarnaast stijgen de administratieve lasten (gemiddeld 16 uur op een werkweek van 36 uur), zijn sollicitanten vaak pasafgestudeerd en onervaren, waardoor zij veel begeleiding nodig hebben – waarvoor amper tijd is. Opvallend genoeg komt de personeelsbezetting niet terug in het rijtje sectorbrede problemen die in de conclusies van het rapport van de OVV staan. Terwijl krapte, krapte, krapte ook het refrein is in recente inspectierapporten naar aanleiding van incidenten in forensische zorginstellingen.

Daarom is het naast de maatregelen die minister Dekker al neemt volgens Nabitz wenselijk dat er een nieuwe ‘commissie-Visser’ komt, om de forensische zorg te verbeteren, te vernieuwen en te innoveren. De parlementaire commissie deed in 2006 uitgebreid onderzoek naar het tbs-stelsel.

Pizzakoerier

Voor Verkes heeft een nieuwe ‘commissie-Visser’ niet de eerste prioriteit. De psychiater wijst erop dat naar aanleiding van kritiek in verleden op het stelsel dit jaar de Wet Forensische Zorg is ingegaan en volgend jaar óók een nieuwe wet ingaat voor de geestelijke gezondheidszorg. “Daar moeten we eerst ervaring mee opdoen.”

Alle mogelijkheden tot verbetering ten spijt, risico’s in de forensische psychiatrie blijven altijd bestaan. Soms zie je niet dat de lava diep onder de grond heter en heter wordt. Je kan nooit precies bepalen wanneer en of een vulkaan opnieuw tot uitbarsting komt. 

Dat zorgt ervoor, zegt Nabitz, dat je op je hoede bent in je dagelijks werk. “Het komt voor dat je denkt: het gaat goed, maar dan laat toch iemand via de pizzakoerier cocaïne binnenslepen. Of dat, zoals in 2017 in kliniek De Kijvelanden gebeurde, een patiënt een personeelslid doodsteekt. Dat had niemand zien aankomen.”

Lees ook: 

Kwaliteit van forensische zorg staat zwaar onder druk. 

Onder meer door werkdruk is de kwaliteit van zorg voor gedetineerden die ook een psychiatrische stoornis of verstandelijke beperking hebben in het geding

Faalt het rechtssysteem, of is de discussie over proefverlof politieke emotie?

Iedere keer als het verschrikkelijk mis gaat tijdens het proefverlof van een gedetineerde of tbs’er, richt de kritiek zich ook op het hele justitiële systeem. Terecht of niet?

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden