Elke medisch specialist heeft zijn eigen clan

Ziekenhuizen zijn de meest lastige organisaties om te besturen, klinkt het vaak.Recente problemen bij het VUmc in Amsterdam lijken dit te bevestigen. Welke gedragsregels gelden er in de wereld van de medisch specialisten?

Zelden wordt een conflict in een ziekenhuis zo breed uitgemeten als dat in het VU medisch centrum (VUmc) in Amsterdam. Toch zijn conflicten in ziekenhuizen talrijk en niks nieuws. Het zit eigenlijk ingebakken in de organisatie, omdat artsen en managers anders aankijken tegen de zorg, zegt Yolande Witman. "Ziekenhuizen zijn niet voor niks de meest ingewikkelde organisaties om te besturen."

Witman is van origine huisarts maar werkt al jaren als organisatieadviseur en coach in de ziekenhuiswereld. Vier jaar geleden publiceerde ze een proefschrift over de rol van de medisch specialist als leidinggevende in een Universitair Medisch Centrum, een rol die daar meestal is weggelegd voor de hoogleraar.

Haar proefschrift biedt een mooie kijk in een wereld die door de buitenwacht vaak als gesloten wordt ervaren. Hiërarchisch, vol gebruiken en gewoonten die lastig zijn te doorgronden voor niet-ingewijden. Een wereld ook die je pas echt kunt begrijpen, als je er zelf deel van uitmaakt, zo lijkt het. Neem bijvoorbeeld de patiëntenbespreking, een belangrijk moment van de dag waarop artsen onderling elkaars patiënten bespreken en waarbij een vaste tafelschikking bestaat: de meest ervaren arts zit aan het hoofd van de tafel, omgeven door zijn directe collega's. De beginneling, vaak een arts in opleiding, moet dan in de regel genoegen nemen met het krukje tegen de muur. "Het lijkt heel triviaal, maar je moet als jongste assistent niet op de stoel van de senior gaan zitten", legt Witman uit.

Voor haar proefschrift woonde ze veel van dit soort besprekingen bij. Tegenwoordig adviseert ze bijvoorbeeld artsen hoe het rendement van dergelijke bijeenkomsten te optimaliseren. "Het gaat erom dat zo iemand niet alleen letterlijk geen gevoel voor verhoudingen heeft, maar ook figuurlijk. Dat wordt ervaren alsgebrek aan respect voor ervaring - en dat is heel belangrijk in de geneeskunde." En iedere wereld heeft zijn eigen codes en gebruiken, onderstreept ze. Een ambtenaar gaat ook niet op de stoel van de burgemeester zitten, bedoelt ze maar. "Bovendien spelen ook heel andere zaken mee. Als je bijvoorbeeld geen respect hebt voor ervaring, dan zou dat ook kunnen betekenen dat je niet op tijd om advies vraagt - met alle risico's van dien."

Feit is dat de beroepsopleiding binnen de muren van het ziekenhuis andere kennis en inzichten oplevert dan in de collegebanken. Hard studeren boven de boeken en colleges volgen, is toch iets anders dan het voeren van goede gesprekken met patiënten van vlees en bloed en vervolgens een juiste diagnose stellen. "Zo kan het bijvoorbeeld onwennig en confronterend zijn als iemand voor het eerst een ernstig zieke leeftijdsgenoot tegenover zich treft. Dan moet je opeens de mens als patiënt zien", zegt Witman, die in haar opleiding tot arts dat ook zelf meemaakte.

Zowel voor de student medicijnen, die als co-assistent zijn stages in het ziekenhuis loopt, als voor de arts-assistent, de arts die in opleiding is tot medisch specialist, geldt dat hier de professionele identiteit wordt ontwikkeld. Of, zoals Witman dat noemt, de medische habitus, een soort tweede natuur waardoor de wereld van het ziekenhuis als vanzelfsprekend wordt beschouwd. Daarvoor draaien ze mee in de patiëntenzorg, hebben ze contact met patiënten, onderzoeken ze hen lichamelijk en voeren ze onder supervisie van de opleider ingrepen uit. Ondertussen pikken ze van alles op. Over hoe dokters zich behoren te gedragen, hoe de gezagsverhoudingen en omgangsvormen in het ziekenhuis zijn en wat het betekent, dat je opeens persoonlijk verantwoordelijk bent voor patiënten.

Veel van deze kennisoverdracht is informeel en impliciet, zelfs opleiders zijn zich daar niet altijd direct van bewust. Neem de snijzaal, zegt Witman. Tijdens zo'n practicum anatomie wordt veel meer geleerd dan de anatomie van het lichaam. "Voor sommigen is het voor het eerst dat ze een dood iemand zien. Maar nu moeten ze er ook nog in gaan snijden, dat is een grote stap, het doorbreken van een taboe." Op de snijzaal moet zo'n aankomende arts dus leren hoe hij zijn emoties op afstand kan houden, hoe hij moet omgaan met irrationale gevoelens. Niet voor niets spreekt Witman over een inwijdingsrite.

En zo staat ook de patiëntenbespreking voor méér dan het lijkt. Als een specialist in opleiding daar een door hem onderzochte patiënt inbrengt, vertelt hij bijvoorbeeld niet alleen het verhaal van de patiënt, maar vertelt hij ook veel over zichzelf. Witman: "Daar leren ze eigenlijk klinisch redeneren, het vermogen om het verhaal van een patiënt medisch te vertalen, diagnoses te stellen en tot behandelopties te komen." Vragen die de oudere, ervaren artsen daarbij stellen zijn van groot belang. "Door die vragen leren ze bijvoorbeeld dat ze dingen vergeten zijn of over het hoofd zagen." En zo zijn er ook specialismen die een fors fysiek uithoudingsvermogen vereisen - of je daar tegen bestand bent, laat zich alleen in de praktijk vaststellen. "Als jij niet acht uur lang achter elkaar in een operatiekamer kan staan, dan kan je maar beter geen hartchirurg worden", zegt Witman. "Meer in het algemeen moet je inzet en motivatie hebben, om te laten zien dat je gedreven bent voor het vak."

Het ontbreken van expliciete regels en wetten maakt dat de artsenwereld van maatschappen en vakgroepen ook wel wat weg heeft van een clan, vindt Witman. Dat heeft interessante voordelen, voor de patiëntenzorg bijvoorbeeld. Wie lid is van de clan weet wat er van hem wordt verwacht en zal daar ook naar handelen, zegt Witman. "De leden van de clan hebben als het ware een intern controlesysteem ontwikkeld. Dat is handig, juist in een vak waarbij je niet alles kunt opzoeken en je voor ingrijpende beslissingen komt te staan die snel genomen moeten worden." De onderlinge collegialiteit vereist dat men elkaar ook kan raadplegen als het tegenzit met een patiënt.

Maar er zijn ook keerzijden, zegt Witman. In haar proefschrift wijst ze op de emotie van de schaamte, de angst voor gezichtsverlies. "Dat is een uitstekende motor om het uiterste uit jezelf te halen. Het kan ook leiden tot een mechanisme waarin dingen worden achtergehouden."

Openlijk kritiek leveren of elkaar afvallen, zeker naar buiten toe, is ook een lastig punt. Dat kan de collegiale verhoudingen schaden en afbreuk doen aan het 'wij-gevoel'. "Niet dat kritiek onderling achterwege blijft, wel wordt die vaak zo geformuleerd dat gezichtsverlies vermeden wordt." Vandaar ook dat artsen onderling voor buitenstaanders een opmerkelijk omfloerst vocabulaire bezigen. Zelden klinkt tijdens een patiëntenbespreking dat het allemaal onzin is, wat collega x daar als diagnose aandraagt. Nee, ze vragen liever: 'Heb je misschien ook daar aan gedacht?' Of: 'Heb je dit overwogen?'. "En wie de codes begrijpt, weet dan ook wat er bedoeld wordt. Dat leidt in de regel wel tot goede gesprekken", vindt Witman. "Mensen zeggen ook vaak: artsen houden elkaar de hand boven het hoofd. Ik zie dat anders. Hierbij spelen vaak min of meer onbewuste processen om schaamte te voorkomen bij directe collega's."

Eén ding is in elk geval duidelijk: de rol van de leidinggevende in de clan is niet eenvoudig. In het academisch ziekenhuis is het medisch afdelingshoofd met een formele managamentpositie vaak de hoogleraar - iemand die naast een reputatie als arts ook wetenschappelijk faam opbouwde. Toch zijn de medische expertise en ervaring de belangrijkste bronnen van gezag. Dan is het afdelingshoofd ook eigenlijk de enige figuur die, als het echt nodig is, collega's direct en openlijk kan aanspreken op hun functioneren.

De laatste jaren zie je ook steeds vaker dat ook in de niet academische ziekenhuizen managementtaken op het bordje van de medisch specialist komen te liggen, zegt Witman. Voor ziekenhuisbestuurders is dat aantrekkelijk. De gedachte is dat deze leidinggevende dokters het best hun collega's kunnen beïnvloeden. Maar zij moeten ook hun eigen positie tegenover collega's bewaken, en die positie hebben ze vooral verworven door hun rol als zeer ervaren arts en loyale, hardwerkende collega.

In de praktijk kan deze oplossing vaak tot spanningen en problemen leiden, constateert Witman. "De logica van dokters is toch anders dan die van managers en ziekenhuisbestuurders. Ze denken anders, staan anders in de wereld en kijken ook anders tegen patiënten aan." Managers worden door medici vaak gezien als mensen die 'alleen maar op de centen hoeven te passen' en van negen tot vijf werken terwijl een werkdag van tien, twaalf uur voor anderen niks bijzonders is.

Andersom is er ook onbegrip. In haar proefschrift haalt Witman een manager aan die moppert over een afdelingshoofd dat snel, per se geel hechtdraad wil. Citaat uit het proefschrift: 'Hij heeft geen idee dat je er dan drie rollen van moet kopen en dat het extra geld kost als dat morgen binnen moet zijn'. Dezelfde man doet ook zijn beklag over een specialist die voor een ernstig zieke patiënt een kunststof bloedvat liet overvliegen vanuit Groningen.

"Die manager zegt, dat is gekkenwerk. En wat kost dat wel niet, zo'n helikopter! Maar de dokter zegt: voor mijn patiënt is alleen het beste goed genoeg, anders zou ik het niet goed doen."

Op zulke momenten kan het botsen. En als dat vaker gebeurt, heet dat voor de buitenwacht al snel een machtsstrijd. "Maar in de praktijk is dat vooral terug te voeren op hoe beide partijen verschillend kijken naar hun verantwoordelijkheden voor patiënten", vindt de organisatiedeskundige.

Het leidt soms tot koorddansen binnen het ziekenhuis. De raad van bestuur is immers eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg, zo is bij wet geregeld. Maar zonder specialisten die hun verantwoordelijkheden nemen in het werk, komt daar natuurlijk niks van terecht. "Men heeft elkaar nodig. En goede relaties tussen de managers, raad van bestuur en specialisten zijn daarbij noodzakelijk", zegt Witman. Dat maakt ingrijpen voor een raad van bestuur ook lastig.

"Bij een groot ziekenhuis met een heleboel specialisten en veel afdelingen, zijn er altijd wel afdelingen waar zaken minder goed lopen. Soms komt dat in de krant, zoals nu met het VUmc. Maar de invloedrijke Canadese hoogleraar management Henry Mintzberg noemde ooit ziekenhuizen de meest lastige organisaties om te besturen. Grote vraag is hoe een raad van bestuur de zorg zo kan organiseren dat het bijtijds signalen kan opvangen en kan bijsturen. Je kunt daarvoor allerlei systemen bedenken, waarbij mensen fouten melden bijvoorbeeld. Maar verder moet vooral het vertrouwen over en weer zo groot zijn dat de zaken die er écht toe doen, formeel dan wel informeel, ook op tafel komen. Maar eenvoudig, is dat zeker niet."

undefined

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden