Econoom ziet verzekeraars en instellingen de markt verdelen

Zullen mensen minder vaak naar de dokter gaan als ze daarvoor eigen bijdragen of een bepaald bedrag aan eigen risico moeten betalen? Staatssecretaris Simons (volksgezondheid) denkt van wel, maar de gezondheidseconoom prof. dr. R. M. Lapre heeft sterke twijfels.

Binnenkort behandelt de Tweede Kamer de inmiddels sterk aangepaste plannen van de staatssecretaris. Belangrijk onderdeel van Simons' voorstellen is om vijftien procent van de kosten in de gezondheidszorg te dekken door eigen bijdragen en risico's. De kritiek daarop begint zo langzamerhand los te komen. Gisteravond veegde CNV-bestuurder Aart-Jan de Geus de vloer aan met de eigen bijdragen en ook Lapre heeft lage verwachtingen van dit onderdeel van Simons' plan. Invoering van eigen risico's of bijdragen zal naar zijn mening maar heel beperkt kunnen werken. Te ver doorgevoerd pakt het bovendien asociaal uit. "De staatssecretaris hoopt dat de zorg zo goedkoper wordt. Ik denk dat hem dat door het hele samenspel van belangengroepen en publieke opinie niet zal lukken. Met eigen bijdragen kun je nu eenmaal niet te ver gaan. Op beperkte schaal zal het wel leiden tot gedragsverandering bij de patienten. Maar niet te veel, want dat willen we niet. Maatschappelijk is dat onaanvaardbaar."

Op het plan-Simons is in de afgelopen maanden keer op keer kritiek geuit. In de ogen van velen kan Simons eigenlijk geen goed meer doen, zoals ook vorige week weer bleek na de presentatie van het Financieel Overzicht Zorg (FOZ). De inkt van dit stuk was nog niet droog of ziekenhuizen en verzekeraars riepen eendrachtig dat de cijfers van Simons meer zijn ingegeven door politieke wensdromen dan door de realiteit. Het gaat om een oude klacht van de zorgsector. Simons zou de kosten stelselmatig te laag ramen, waardoor overschrijdingen wel haast onvermijdelijk zijn. Vervolgens past Simons een korting toe op het budget voor het volgende jaar om de overschrijding te compenseren. Het is een vicieuze circel waarin de zorginstellingen zo terecht komen. De manier van begroten door Simons leidt uiteindelijk tot langere wachtlijsten, opnamestops en het sluiten van afdelingen, aldus instellingen en verzekeraars.

Lapre, behalve hoogleraar in de gezondheidseconomie in Rotterdam ook organisatie-adviseur in de gezondheidszorg, stelt zich genuanceerd op: "Voor het jaar 1992 schat Simons een reele groei van de zorg met een half procent. Ik weet zeker dat dit meer wordt. Maar ik zeg daar onmiddellijk bij: als Simons die ruimte al bij voorbaat weggeeft, dan komt hij daarna nog hoger uit." Met andere woorden: de staatssecretaris kan eigenlijk niet anders dan sober ramen. Hogere ramingen zijn slechts schijnbaar realistischer. Immers, ook die zullen weer worden overschreden."

De zorgsector beweert dat de ramingen van Simons voortvloeien uit door hem gewenste ontwikkelingen. Lapre bevestigt dat: "Dergelijke ramingen zijn per definitie beleidsramingen. Daar zit vooruit gewenst beleid in. WVC wil ergens uitkomen en probeert door bepaalde maatregelen in het vooruitzicht te stellen, die ramingen ook te realiseren." Op papier althans. In de praktijk worden de ramingen niet gehaald. Maar Lapre relativeert: "In 1991 werden de ramingen met 600 miljoen gulden overschreden. Op de totaal vijftig miljard is dat weinig: 1 tot 2 procent. Maar in absolute zin is het veel geld." Het fenomeen 'overschrijding' is in de gezondheidszorg betrekkelijk jong. Nog maar vijftien jaar geleden werd onder staatssecretaris Hendriks voor het eerst een FOZ (toen nog FOG genoemd) opgesteld. Lapre was daar zelf bij betrokken: "In die eerste nota was nog nauwelijks sprake van beleidsramingen. Het ging meer om open-einde-berekeningen. Er werd gewoon gekeken met hoeveel de kosten het volgend jaar zouden stijgen. Dat is nu allemaal anders. Kostenstijgingen worden nu niet zonder meer voor lief genomen, al zijn daarin wel wisselingen. Er zijn periodes dat de teugels strakker worden aangehaald, maar dat roept dan zoveel weerstand op, dat diezelfde teugels weer gevierd worden, om de weerstand losser te maken."

Simons rekent dit en het komend jaar uiterst krap. Weliswaar neemt de 'begroting' in 1993 toe van ruim 54,5 miljard naar ruim 56 miljard gulden. Maar die ruimte wordt meer dan opgeslokt door prijsstijgingen en loonsverhogingen. De totale hoeveelheid zorg daalt zelfs met 0,3 procent. Volgens Lapre mag het FOZ niet met een normale begroting vergeleken worden: "WVC doet dat wel, maar dat is niet juist. Van de totale kosten van de zorg wordt nog maar tien procent door de overheid gefinancierd. De rest van het geld komt grotendeels uit de opbrengst van de premies voor ziekenfondsen, particuliere verzekeraars en de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Ten tweede kan de overheid bij een normale begroting voorwaarden stellen aan de ontvangers van het geld. Maar het FOZ bindt alleen de overheid, niet het veld. Het budget voor de gezondheidszorg is sterk macro-economisch bepaald. De collectieve lastendruk speelt een rol, arbeidskosten en werkgelegenheid. Dat is overheidsbeleid. Maar het veld hoeft zich niet bij voorbaat gebonden te voelen aan wat de overheid wil. Hoe scherper de grenzen, hoe minder boodschap ze eraan hebben."

Toch staan Simons verschillende instrumenten ter beschikking om toch te bereiken wat hij wil. Zo heeft hij invloed op de ontwikkeling van de arbeidsvoorwaarden en op de planning en bouw van nieuwe ziekenhuizen. Samen met Sociale Zaken bepaalt hij ook de premies voor Ziekenfondswet en AWBZ. Lapre: "Het merkwaardige is nu dat Simons in zijn plan van dit soort centrale instrumenten af wil. Maar als ik dan het FOZ lees, blijkt dat hij diezelfde centrale instrumenten expliciet noemt als middel om de kosten te beheersen. Simons is hierin erg dualistisch. De combinatie van minder overheidsregels en meer markt kan naar mijn mening nooit tot kostenbeheersing leiden. Als je de kosten in de hand wilt houden, moet je je centrale instrumenten niet prijs geven. Simons hoopt dat meer concurrentie tussen verzekeraars en aanbieders van zorg zal leiden tot kostenbeheersing. Dat zie ik op middellange termijn nog niet gebeuren. Ik verwacht dat de kosten eerder zullen stijgen."

Volgens het plan-Simons krijgen de verzekeraars een centrale rol. Zij zullen bij ziekenhuizen, specialisten, huisartsen en verpleeginstellingen zorg inkopen tegen een prijs die in vrije onderhandelingen wordt overeengekomen. Naar de verzekerden toe zullen zij onderling met de premies kunnen concurreren, is de gedachte. In de praktijk moet die concurrentie van de nominale, niet-inkomensafhankelijke premie komen. Met het oog op de klantenbinding zullen de verzekeraars die zo laag mogelijk willen houden. Lapre: "Ik geloof daar niet in. Door die nominale premie zal de gezondheidszorg weer een open-einde-karakter krijgen. Mensen vinden goede gezondheidszorg het belangrijkste in hun leven." Ook concurrentie tussen verzekeraars onderling en aanbieders van zorg onderling ziet Lapre niet op grote schaal gebeuren: "Hoewel van het plan-Simons maar een heel beperkt deel is gerealiseerd, zijn de verzekeraars en de instellingen zich al gaan voorbereiden op de totale uitvoering van het plan. Kijk naar de fusies en de strategische allianties tussen verzekeraars en tussen instellingen. Ze zijn niet van plan elkaar kapot te concurreren, ze gaan de markt onderling verdelen."

Deze kabinetsperiode zal met het plan-Simons weinig meer gebeuren. Realisatie van het plan in vier jaar was volgens Lapre vanaf het begin onhaalbaar. "Het stelsel kun je alleen stapsgewijs veranderen. Simons is daartoe gedwongen. Een revolutie is ook niet nodig, want de gezondheidszorg verkeert niet in een crisis. Uiteindelijk zullen we uitkomen op minder overheidsingrijpen. De tendens naar een grotere rol voor de verzekeraars is niet meer terug te draaien. We moeten het zoeken in een mixed economy. Het oude stelsel was veel te centraal, maar we moeten oppassen nu niet door te schieten.

Pagina 9: Artsen komen met alternatief voor PlanSimons

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden