Dwang en drang of vrijheid blijheid?

(BEELD: ANITA HUISMAN) Beeld
(BEELD: ANITA HUISMAN)

Hoe bekommer je je om het wel en wee van patiënten en bewoners van zorginstellingen zonder te betuttelen en te bedisselen? Uit de serie dilemma’s in de zorg blijkt dat welzijn en autonomie regelmatig met elkaar botsen. Een afsluitende analyse.

’Onlangs hielden we in een zorginstelling overleg over een cliënt die wegens een verbouwing tijdelijk naar een ander huis was overgeplaatst. Hoewel het daar veel beter met hem ging, wilde hij per se terug naar z’n oude huis, omdat hem dat was beloofd. Hij was heel stellig, maar besefte niet dat hij in zijn vorige huis minder mogelijkheden had om zich te ontplooien. Wat doe je in zo’n geval? Je belofte breken of laat je die man teruggaan naar zijn oude huis, terwijl je weet dat hij daar ongelukkiger is? Kies je voor het laatste dan respecteer je wel de autonomie van de man, maar de vraag is of je er daarmee bent. De begeleiders concludeerden samen met de familie dat je ook verkeerde beloftes kunt doen. Afgesproken werd om aan de cliënt uit te leggen waarom die belofte niet kon worden gehouden. Zo werd de cliënt niet het slachtoffer van zijn autonomie, maar werd hij wel als persoon aangesproken.”

Guy Widdershoven, hoogleraar medische ethiek aan het VU medisch centrum in Amsterdam, reageert met dit voorbeeld op de vraag of Nederland wellicht aan het doorschieten is met het respecteren van de autonomie van cliënten in verzorgings- en verpleeghuizen of in de thuiszorg. Aanleiding is de serie dilemma’s in de zorg die de afgelopen weken zijn gepubliceerd in Trouw. (Op deze pagina’s staat de achtste en laatste aflevering.) In de meerderheid van de acht beschreven gevallen stonden de verpleegkundigen of verzorgenden voor de afweging: respecteer ik de autonomie van deze patiënt/bewoner of moet ik hier een andere waarde een doorslaggevende rol laten spelen, bijvoorbeeld de veiligheid en gezondheid van de cliënt zelf of die van anderen?

Een voorbeeld van een dergelijk dilemma is de dementerende mevrouw die nog zelfstandig thuis woont en zich beter voordoet dan ze is om te voorkomen dat ze naar een verpleeghuis moet. Een ander voorbeeld: de mevrouw die een medebewoonster op de psychogeriatrische afdeling met een rollator te lijf gaat. Het verpleeghuis besluit dat eerst nog maar eens met haar gepraat moet worden door een psycholoog. Maar is het voor de veiligheid van de medebewoners niet beter om haar in haar vrijheid te beperken?

Widdershoven, hoofd van de afdeling Metamedica, die zorginstellingen helpt bij het opzetten van moreel beraad om dergelijke concrete casussen te bespreken, is kritisch over instellingen die uitgaan van een te absoluut idee over de autonomie van hun bewoners. Overigens ook over instellingen die zich van de trend naar meer autonomie niets aantrekken, waar zonder meer dwang wordt toegepast en waar wordt betutteld. Widdershoven: „Het autonomie-denken in de zorg stamt uit de jaren zestig van de vorige eeuw. Het was toen echt nodig om de patiënt meer invloed te geven. Deze ontwikkeling is enorm succesvol geweest. Maar nu worden de keerzijden zichtbaar. Dat zie je ook aan de voorbeelden uit de serie. Je kunt niet zonder meer zeggen: u mag het bepalen. Vaak is een cliënt daartoe niet in staat. Het idee van zelfbeschikking is nuttig, als je kunt kiezen, als je uitgelegd krijgt wat de voor- en nadelen van een bepaalde keuze zijn. Dat kan heel goed als je als vrouw voor de keuze staat: een borstbesparende operatie of niet. Maar als het er om gaat dat iemand zijn leven weer op orde krijgt dan moet de hulpverlener daar vaak een handje bij helpen. In dat opzicht ben ik het eens met de stelling dat we zijn doorgeschoten.”

Widdershoven trekt de vergelijking met de bemoeizorg in de sociale hulpverlening , een sector waar het vrijheid-blijheid-denken op grenzen stuit. „Daar zijn ze van teruggekomen. Niet dat je een houding moet aannemen van: ik weet wat goed voor je is, maar wel dat je moet uitstralen: het laat me niet koud wat jou overkomt, ik ga jou helpen om op een zelfstandige manier te leren omgaan met je problemen.”

Dr. Henk Nies, voorzitter van de raad van bestuur van Vilans, het kenniscentrum voor langdurende zorg waarmee Trouw voor deze serie heeft samengewerkt, zegt: „Dat we te ver zijn doorgeschoten kun je zo in het algemeen niet stellen. Natuurlijk zijn er instellingen waar ze een laissez-faire-achtige houding aannemen, waar ze onder het mom van ’we respecteren de autonomie’ weinig échte betrokkenheid bij de cliënt tonen. Maar er zijn er ook die heel creatief zijn in het bedenken van oplossingen voor problemen die voortvloeien uit het autonomie-beginsel; die zich bekommeren over het wel en wee van hun cliënten zonder te betuttelen en te bedisselen. Die echt met hen in gesprek gaan. Je kunt pas over het respecteren van autonomie spreken als je met de ander het gesprek aangaat!”

Absolute autonomie bestaat niet, vindt Nies: „Autonomie moet je realiseren in relatie tot anderen: de hulpverleners, de mantelzorgers en de medebewoners. Samen zul je daarin een weg moeten vinden. De vrijheid van de een kan immers de onvrijheid van de ander betekenen. Dat geldt niet alleen voor patiënten en bewoners, die zorg nodig hebben; dat geldt ook als je nog gezond thuis woont. Je hebt rekening te houden met anderen. Het verschil is alleen dat een zorginstelling of kleinschalige woonvorm een specifieke omgeving vormt.”

Jenneke van Veen, hoofdinspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, vindt het gegroeide respect voor de autonomie van patiënten en bewoners een zegen: „Het is goed om je als verplegende of verzorgende te realiseren dat je een mens tegenover je hebt. Weliswaar iemand die ziek is of de regie over z’n leven kwijt, maar tegelijk een mens die je niet zo maar even in z’n vrijheid kunt beperken bijvoorbeeld door hem in bed vast te maken met een Zweedse band, door de deur op slot te doen of door een sufmakend spuitje te geven. Dat moet je goed beargumenteren.”

Van Veen is blij met de intentieverklaring uit 2008 van de sector verpleging en verzorging om alle dwangmiddelen in 2012 in principe uit te bannen. Bovendien is er een wet in de maak – de Wet Zorg en Dwang – speciaal voor mensen met dementie en een verstandelijke beperking, die als uitgangspunt heeft: vrijheidsbeperkende maatregelen worden niet meer genomen, tenzij. Als tot dwang wordt besloten moet dat volgens de nieuwe wet worden gedaan in een multidisciplinair overleg en in samenspraak met de familie. Elke vrijheidsbeperking moet worden geregistreerd en periodiek aangemeld bij de inspectie.

Maar bezorgd is Van Veen ook: „Probleemgedrag van een verpleeghuisbewoner heeft vaak een voorgeschiedenis. Je kunt het meestal zien aankomen en dan kun je er preventief op inspelen. Als je pas ingrijpt als zich een incident voordoet dan ben je te laat. Maar om probleemgedrag vroegtijdig te onderkennen heb je wel een bepaalde deskundigheid nodig. En juist op dit punt maak ik me zorgen. Ondanks het feit dat ik veel bewondering heb voor het werk dat verzorgenden doen in verpleeg- en verzorgingshuizen, maak ik me zorgen over het opleidingsniveau van het personeel. Dat gaat niet omhoog, zacht uitgedrukt. Soms zijn er helemaal geen verpleegkundigen meer op een afdeling.”

Volgens Van Veen krijgt de inspectie wel meldingen binnen van incidenten, zoals met de rollator, maar veel? Dat kan ze niet zeggen. „Dergelijke incidenten voorkom je bovendien niet met vrijheidsbeperkende maatregelen. Die kunnen op zichzelf ook weer voor onveiligheid zorgen. Absolute veiligheid is niet te bereiken. Helaas doen zich elk jaar een paar incidenten met dodelijke afloop voor met de Zweedse band. Vaak waren mensen niet goed vastgemaakt in bed, waardoor ze er uit vielen en zichzelf ophingen. Als je iemand vastzet in een stoel dan weet je dat zo iemand na een week of drie onvoldoende kracht meer heeft om te lopen. Dat is ook gevaarlijk. Laat je zo iemand altijd vrij rondlopen dan zijn er ook wel valpartijen, maar het letsel is niet erger.”

Henk Nies ziet weinig in dwang en drang. „Als kenniscentrum adviseren wij in het algemeen: probeer het met verlokken en verleiden om tot bepaald gewenst gedrag te komen. Nodig mensen uit om tot gezond of veilig gedrag te komen. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan, maar we kennen veel voorbeelden die mensen uit de zorg zelf bedacht hebben en die goed werken.”

Widdershoven geeft de voorkeur aan drang boven dwang: „Het is niet of of: of we volgen de wens van de patiënt of we moeten dwang toepassen. Per geval zul je heel scherp moeten kijken. Als hulpverlener moet je in hoge mate betrokken en oplettend zijn. Ga praten met de client. Probeer te achterhalen wat de motieven zijn waarom hij iets wel of niet wil. Als je aansluit bij de belevingswereld van de cliënt, kun je iemand vaak over de drempel trekken. Drang is een alternatief voor dwang. Lukt dat uiteindelijk niet, dan is het zaak om duidelijk te zijn. Zelfs als je dwang toepast kan het zijn dat zo iemand zegt: ik weet dat het vanuit betrokkenheid gebeurt en niet als straf, ik accepteer het.”

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden