Dosis 1000 maal te veel: medicijn wordt puur gif

De 46-jarige personeelsfunctionaris uit de Randstad slikte capsules dexamethason, een vrij potente ontstekingsremmer. Elke keer kreeg ze een recept van de huisarts voor een flink aantal capsules van 0,125 milligram, die in de apotheek werden gemaakt. Zo ging dat al jaren.

Vorig jaar december kwam het recept weer, negentig capsules: genoeg voor drie maanden. De aflevering moest ditmaal in twee keer: eerst 40 en een paar dagen later de rest. Dat was al een eerste signaal dat er iets niet in orde was. De voorraad was niet toereikend. Gelukkig moest mevrouw enkele dagen na de eerste pillen naar het ziekenhuis voor iets anders. Daar kreeg ze het middel uit de ziekenhuisapotheek.

Daarna ging ze over op de pillen uit de stadsapotheek. Er ontstonden klachten. Haar spieren verslapten en er was iets mis met haar bloedsuiker.

“Ik kreeg zo'n hoofd”, zei de vrouw. Ze maakte het gebaar van een flinke ballon. Het bleek een syndroom van Cushing. Daardoor krijgen mensen vetzucht, een vollemaansgezicht, hoge bloeddruk, botontklaking, moeheid en psychische onevenwichtigheid. De vrouw slikte de pillen zes weken. Toen werd ontdekt dat de apotheek capsules van 125 milligram had gegeven in plaats van 0,125 milligram. Duizend keer teveel. Op die manier veranderde het medicijn in puur vergif.

De apotheker, een bedeesde vrouw met een Aziatische achtergond, spoedde zich naar de patiënt om haar verontschuldiging aan te bieden en de verantwoordelijkheid op zich te nemen. Ook lichtte zij de inspectie in. Maar het was te laat. “Ik heb er een niet-functionerende bijnier, staar in een van mijn ogen en een verergerde botontkalking aan overgehouden”, somde de vrouw gisteren op.

De apotheker verscheen gisteren voor het medisch tuchtcollege in Amsterdam om zich te verantwoorden. Het ergste was nog dat de apothekersassistente het recept in mei weer onder ogen kreeg en toen zonder overleg met de apotheker of de huisarts de voorgeschreven dosis van 0,125 milligram wijzigde in 125 milligram met als argument dat mevrouw de vorige keren ook zulke zware pillen had gekregen. Er was dus te weinig toezicht op de vijf of zes aanwezige assistenten.

De apotheker had de gewoonte, elke avond voordat zij naar huis ging, alle recepten nog even zorgvuldig te controleren. Maar in het geval van het recept van de personeelsfunctionaris had ze de fout driemaal over het hoofd gezien. Had ze ook de dagelijkse computeruitdraai maar nagekeken, dan was haar opgevallen dat voor de te zware capsules een idioot hoge prijs was gerekend.

Naast de gedupeerde vrouw zat in de zittingszaal de inspecteur voor de Gezondheidszorg dr. W. Sillevis Smitt. Hij was reeds eerder gealarmeerd door de gebrekkige veiligheidsvoorzieningen in de apotheek, maar erkende dat de bedeesde apotheker maatregelen had genomen. “Er moet nog steeds gewerkt worden aan het kwaliteitssysteem. Er was een situatie van ontbrekende controle, dat wordt nu verbeterd, maar het eindstation is nog niet bereikt.”

De apotheker had na de acht jaar functioneren weinig contact met de artsen in haar buurt. Ze kreeg geen toegang tot het FTO, het periodieke overleg over geneesmiddelen. Ze had er een paar verlegen briefjes over geschreven en nul op het rekest gekregen. “Men wilde haar er niet bij hebben”, zei haar raadsman. En voorzitter mr. U. Bentinck van het tuchtcollege zei: “Wat vreemd.”

De apotheker werd door de huisartsen gemeden. Misschien omdat zij buitenlandse was en bedeesd? Maar de boycot was volgens de inspecteur niet voldoende excuus. “De beroepsgroep biedt voldoende mogelijkheden voor verbetering. Daar had de apotheker om raad kunnen vragen.”

Uitspraak over acht weken.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden