Dokter: kijk eens naar de mens die tegenover u zit

Beeld Studio Vonq

Artsen willen doorgaans wetenschappelijk bewijs voor hun behandelingen aandragen. Nu moeten ze verder kijken dan de vaktijdschriften; voor de Raad voor Volksgezondheid is bewijs niet langer zaligmakend.

Mogen reumapatiënten naar de fysiotherapeut, dekt het basispakket in de zorgverzekering dat? Daarover praat de Tweede Kamer vandaag. De fysio kan de pijn verlichten, zeggen het Reumafonds en reumatologen. Bovendien kan de patiënt langer goed functioneren en bespaart de overheid ook nog eens op veel duurdere operaties.

Dat klinkt goed. Toch heeft minister Edith Schippers van Volksgezondheid het advies gekregen om deze zorg niet te vergoeden. Het Zorginstituut Nederland, de adviseur voor het basispakket, heeft er onlangs een rapport over uitgebracht. Werkt het niet, die fysio-aanpak? Zo simpel ligt het niet. Kortweg komt het rapport hierop neer: de onderzoeken die tot nu toe zijn uitgevoerd, zijn niet van goede kwaliteit. Er is dus geen overtuigend bewijs. Het Reumafonds bestrijdt dat. Overigens geldt ook het omgekeerde: er is ook geen overtuigend bewijs dat het niet werkt, fysiotherapie voor de reumapatiënt.

Reumalobby

Evidence Based Health Care, kortweg EBHC, is al jaren de standaard in de Nederlandse zorg. We behandelen als wetenschappelijk is aangetoond dat het werkt, zo is dat kortweg te omschrijven. Maar de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) zette daar deze week een groot vraagteken bij. Bewijs is niet zaligmakend, laat de arts toch vooral ook kijken naar de patiënt die voor hem zit, aldus het adviesorgaan.

Dat zou zomaar goed nieuws kunnen zijn voor de reumalobby. Hoe zit dat eigenlijk met die evidencebased aanpak? Harry Büller, hoogleraar interne geneeskunde in het Academisch Medisch Centrum, was ruim dertig jaar terug een van de eerste Nederlandse artsen die het McMaster ziekenhuis in Canada bezocht. Een enorme cultuurshock, zo beschrijft de Amsterdamse arts zijn ontmoeting met David Sackett, de epidemioloog die de grote voortrekker van de ‘evidence’ zou worden. “In die tijd werkten wij in Nederland als artsen op een manier die je nu nogal mysterieus zou noemen. We kozen voor een bepaalde behandeling omdat we daar goede ervaring mee hadden. Die ervaring was belangrijk, je liet je erop voorstaan dat je al tien of liefst twintig jaar in het vak zat. Daarom was je een goede arts en alleen dan kon je de goede diagnose stellen.”

In Canada ging het anders. “Ik weet nog heel goed dat Sackett voor het eerst aan mij vroeg: ‘Wat je net zegt, heb je bewijs dat het inderdaad zo werkt?’ Dat was ik helemaal niet gewend. Daar zocht je gewoon niet naar. Ook al was het er wel.” Die basisvraag ‘waar is het bewijs?’, is volgens Büller de kern van de ‘evidence-aanpak’. “En als je dan zocht en er bleek geen bewijs te vinden, dan ging je onderzoeken hoe het zat.” Zo hoorde Büller in Canada dat mensen met een risico op trombose – een propje in de aderen – twee soorten medicijnen kregen om te voorkomen dat het propje gevaarlijk werd. Nou, die extra heparine (een antistollingsmiddel) vonden Nederlandse artsen helemaal niet nodig, rapporteerde Büller tot grote verbazing van zijn Canadese collega’s.

David Sackett hakte de knoop door: we gaan eens uitzoeken welke aanpak nou het beste is. Dat was de start voor een groot onderzoek, waarbij de helft van de patiënten slechts een enkele bloedverdunner kreeg en de andere helft heparine erbij. Na afloop moest Büller het toegeven: de Canadese aanpak bleek een stuk veiliger. Daarna maakte heparine ook opgang in Nederland.

Op die manier is de geneeskunde totaal veranderd, zegt Büller. “Of het nou ging om de beste aanpak voor een knieoperatie, de vraag of je bij een mogelijke blindedarmonsteking moet opereren of afwachten, de werking van allerlei medicijnen, we gingen alles onderzoeken. Dat heeft de zorg enorm verbeterd. We ontdekten achteraf ook dat er al binnen Nederland tussen artsen grote verschillen waren in denkbeelden over wat goede zorg was. In Amsterdam deden wij veel dingen compleet anders dan in Rotterdam. Dat is vreemd als je er goed over nadenkt, en het is niet goed voor de patiënt.”

Kijken naar de situatie

Yvo Smulders is net als Büller internist en hoogleraar, maar dan in het VUmc. Hij begrijpt een deel van de kritiek van adviesorgaan RVS. “Met onderzoek kun je laten zien dat een medicijn of een behandeling werkt bij een groep patiënten. Maar mensen in een onderzoek zijn andere patiënten dan degene die in je spreek-kamer zit. Daarom moet je ook kijken naar de situatie van de patiënt die je voor je hebt. Wat heeft die nog aan eventuele bijkomende ziekten? En ook: wat wil die patiënt eigenlijk?” Dat is precies de context die zorgverleners in de gaten moeten houden volgens de RVS.

Smulders heeft die boodschap eerder verteld. Daarom wordt hij soms gezien als criticaster van de beweging. “Dat gaat mij te ver. Al zeg ik dat onderzoek naar de gemiddelde patiënt niet alles zegt over jouw patiënt, ik vind dat onderzoek naar het gemiddelde effect van behandelingen echt wel belangrijk. Als daaruit blijkt dat een behandeling of medicijn helemaal geen effect heeft, dan moeten we ons hard afvragen of we het wel willen inzetten.”

Homeopatische behandelaars hebben nogal eens hun hoop gevestigd op Smulders, maar die kwamen van een koude kermis thuis. “De kritiek die ik heb is geen vrijbrief voor magie.”

Zijn collega Büller staat nog volop achter de gedachten van de EBHC. “Ik vind het verontrustend hoe er nu over deze aanpak wordt gesproken. De arts zou weer naar de context van de patiënt moeten kijken. Maar dat is juist altijd de bedoeling geweest. Je kijkt naar de individuele patiënt. Als je zeker weet wat voor diegene de beste behandeling is, dan is er geen enkel probleem. Als je dat niet zeker weet, ga je op zoek naar ondersteunend bewijs. En je kijkt wat dit kan betekenen voor de betreffende patiënt. Niets meer en niet minder.”

Het AMC, waar Büller werkt, zou de bakermat van de evidencebeweging worden. Els Borst werd er in 1992 hoogleraar. Daarvoor leidde ze de Gezondheidsraad, die al had gepleit voor onderzoek in de gezondheidszorg dat ‘het kaf van het koren’ zou scheiden. Borst kreeg de leeropdracht ‘evaluatieonderzoek van het klinisch handelen’. Een paar jaar later werd ze minister van Volksgezondheid. De evidencegedachte verhuisde met haar mee naar het departement.

Wapen

Büller juicht dat toe, maar hij ziet ook dat al die onderzoekscijfertjes de onderhandelingen in de gezondheidszorg behoorlijk hebben veranderd. “Voor de opkomst van de evidencebased aanpak had de dokter het gezag, die wist wat goed was voor de patiënt. Daar kun je als zorgverzekeraar moeilijk aan tornen, want jij weet dat niet. Toen we allerlei cijfers gingen verzamelen, ontstond een nieuwe situatie. Verzekeraars konden die ook gebruiken voor hun eigen doel. Ik kan me ook goed voorstellen dat wanneer je voor een polsoperatie moet voldoen aan veertig verschillende criteria, je een hekel krijgt aan EBHC. Maar die is daarvoor nooit bedoeld.”

Smulders bevestigt dat. “EBHC verklaart cijfers zeker niet heilig. Het zijn andere partijen dan de bedenkers, zorgverzekeraars maar ook artsen zelf, die het concept hebben misbruikt.” Grondlegger David Sackett, die enkele jaren terug overleed, heeft ook meermaals openlijk betreurd hoe zijn aanpak, bedoeld om de zorg te verbeteren, een wapen werd in de handen van mensen buiten het ziekenhuis. Om de zorg in te perken bijvoorbeeld. Smulders weet dat tot nu toe artsen zich nog geen behandelingen hebben laten ‘afpakken’ die wel werken. “Als een zorgverzekeraar twijfelt over de behandeling door een arts, gaat men naar de vakgenoten van die arts. Als die het eens zijn met hun collega, blijft tot nu toe de behandeling meestal vergoed”, zegt Smulders. “Maar als de trend om cijfers te eisen doorzet, lopen patiënten het gevaar dat wij een deel van de behandelingen niet meer kunnen aanbieden, terwijl ze bij hen wel werken.”

Smulders kijkt in gedachten rond op zijn ziekenhuisafdeling. “Dat gevaar kan al voor heel simpele dingen gelden. Neem de infusievloeistof waarvan wij jaarlijks miljoenen liters gebruiken. Allemaal verschillende soorten, waar nooit formeel onderzoek naar is gedaan. Voor je het weet komt een verzekeraar met een rapport dat alleen de goedkoopste variant vergoed kan worden, en dat je de rest niet meer mag gebruiken. Terwijl het zo goed gaat op dat moment.”

Artsen moeten ruimte houden, ook al is het bewijs niet direct voorhanden, zegt de VU-internist. “Bekend is het fenomeen dat een medicijn dat eigenlijk is bedoeld voor de ene aandoening, misschien wel goed blijkt te werken bij een enigszins vergelijkbare ziekte.” Daarvan kan Smulders talloze voorbeelden noemen, zoals de medicijnen tegen een hoge bloeddruk die ook bij hartaandoeningen effect bleken te hebben, of andersom. “Het zou jammer zijn voor die patiënten als we deze ruimte niet meer zouden kunnen benutten.”

Het Reumafonds mag overigens hopen dat minister Schippers patiënten de ruimte geeft om uit te zoeken of het goed is om naar de fysiotherapeut te gaan. Deze behandeling kan ‘voorwaardelijk worden toegelaten’ tot het basispakket. Als er dan genoeg bewijs is dat het werkt, wordt dat een definitieve toelating.

AMC-arts Büller houdt zijn reserves bij het rapport van adviesraad RVS: “Bewezen effectief behandelen heeft altijd tegenstanders gehad. Ik zie het gevaar dat zij in dit rapport hun gelijk zien. Moeten we dan weer terug naar de arts die alles weet en niets hoeft te onderzoeken? Door zo’n arts zou ik mij niet laten behandelen.”

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden