De zorgtoekomst van de heer Teunissen

De AWBZ gaat stevig op de schop. De komende jaren moet er een vijfde van het budget van deze volksverzekering af. Langdurige zorg zal niet langer een recht, maar een voorziening zijn. Hoe hebben onze buurlanden hun zorg voor ouderen en gehandicapten eigenlijk geregeld?

TEKST ALWIN KUIKEN

De Nederlandse AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) is bijzonder. Het was 45 jaar lang een verplichte volksverzekering die alle vormen van langdurige zorg afdekte. Voor iedereen: arm en rijk, oudere en jongere, gehandicapte en niet-gehandicapte. De financiering van dit type zorg is buiten Nederland meestal anders geregeld. In grote lijnen: de overheid betaalt minder en voor minder mensen, de patiënt zélf betaalt meer of zelfs alles.

In veel Europese landen krijgt een verzekerde nu al alleen een bijdrage in de kosten, niet de volledige vergoeding. In andere landen bestaat voor langdurige zorg geen verzekering - waarbij de verzekerde recht kan claimen op de zorg - maar een collectieve voorziening waarbij een gehandicapte, patiënt of oudere een aanvraag voor zorg kan indienen bij een gemeente of ander overheidsloket. Hij of zij heeft geen recht op zorg, maar kan die (deels) gefinancierd krijgen als de overheid vindt dat de persoon dat nodig heeft, én als het budget het toelaat.

Duur
Naar het laatste stelsel gaat nu ook Nederland toe. Staatssecretaris Van Rijn van volksgezondheid buigt zich deze zomer over de uitwerking van de plannen. Want de AWBZ is ook bijzonder duur gebleken, onder meer doordat verhoudingsgewijs veel ouderen en gehandicapten verblijven in instellingen. De komende jaren moet pakweg een vijfde van het budget af, door van de langdurige zorg geen recht meer te maken, maar een voorziening. En door de gemeenten verantwoordelijk te maken voor de uitvoering daarvan. Dat betekent dat alleen 'ernstiger' gevallen nog in aanmerking komen voor financiering. Dit jaar is al een forse eigen bijdrage ingevoerd voor ouderen in verpleeg- en verzorgingstehuizen.

Voor individuele patiënten verandert er veel. Neem bijvoorbeeld mevrouw De Boer (73), die niet meer verantwoord thuis kan blijven. Ze is gaan dwalen op straat, weet niet meer precies hoeveel kinderen ze heeft, waar die wonen en hoe ze heten. Thuis kan ze niet meer zelfstandig verblijven, ze verwaarloost zichzelf en vervuilt.

In het oude AWBZ-systeem zou mevrouw De Boer worden opgenomen in een verzorgingstehuis en zou de volledige zorg worden vergoed uit de verplichte volksverzekering. Zou ze onder de nieuwe AWBZ-regels naar een verzorgingstehuis gaan, dan zou haar situatie vermoedelijk nog steeds ernstig genoeg zijn om te worden opgenomen. Deels zou dat worden betaald uit de AWBZ-gelden, die nu door de gemeente worden toegekend, maar ook haar eigen vermogen zou fors worden aangeslagen.

Sociale werkplaats
Een andere hypothetische patiënt is meneer Teunissen, eind dertig. Hij heeft een niet-aangeboren hersenafwijking en vertoont autistisch gedrag. Hij moet vervoerd worden naar dagbegeleiding, want zelf raakt hij op straat de kluts kwijt.

In het oude AWBZ-systeem was zijn aandoening voldoende ernstig om voor een plek in de sociale werkplaats in aanmerking te komen, waar hij met veel begeleiding bijvoorbeeld twee dagdelen per week werkt. In het nieuwe stelsel is het maar helemaal de vraag of de gemeente geld genoeg heeft voor plekken en in veel gemeenten zal meneer Teunissen (of zijn familie) ondersteuning zelf moeten betalen.

Kortom: wie nog enigszins kan, moet thuis blijven wonen - eventueel met beperkte financiële hulp vanuit de gemeente, maar vooral met ondersteuning van familie, buren en vrienden. Met het laatste moet Nederland meer in de pas lopen met andere landen. Uit internationale vergelijkingen blijkt bijvoorbeeld dat Nederlandse ouderen op dit moment verhoudingsgewijs weinig informele hulp krijgen.

Er zullen meer gevolgen zijn. Als het geld bij de gemeenten op is, komen er weer wachtlijsten, of worden ze gewoon niet geholpen. Mensen die een indicatie hebben voor landurige zorg, krijgen die mogelijk niet omdat anderen een nog zwaardere indicatie hebben. En gemeenten zullen verschillen in hoe ze de voorziening toepassen. Nu al waarschuwen deskundigen dat parlementariërs en ministers niet meteen bij de eerste schrijnende gevallen moeten ingrijpen. Het veranderen van de AWBZ betekent ook echt dat de zorg wordt gedecentraliseerd.

In vier buurlanden - Groot-Brittannië, Duitsland, België en Frankrijk - is de langdurige zorg nu al anders geregeld. Er wordt al een grote eigen bijdrage gevraagd en er wordt een groter beroep gedaan op ondersteuning door familieleden. Dat betekent overigens niet dat er in die landen geen problemen zijn met oplopende kosten.

Kosten van de AWBZ
In 1968, toen de AWBZ-regeling van start ging, maakten er 55.000 mensen gebruik van en inmiddels zijn dat er zo'n 600.000. De kosten stegen navenant: van minder dan omgerekend een miljard euro naar ruim 24 miljard in 2012. Nederland geeft aan langdurige zorg (inclusief huishoudelijke zorg en sociale zorg voor ouderen en gehandicapten) bijna driemaal zoveel uit als het gemiddelde van de rijke industrielanden: 3,8 procent van het bruto binnenlands product, tegen 1,4 procent gemiddeld. Ter vergelijking: België besteedt de helft minder, Frankrijk nog een fractie minder, en Duitsland zelfs bijna driekwart minder.

Voor ouderenzorg berekende het ministerie van financiën in 2010 dat Nederland tweemaal zoveel uitgeeft als Oostenrijk, driemaal zoveel als Groot-Brittannië en Duitsland, en viermaal zoveel als Spanje. Lagere lonen in de zorgsector in andere landen verklaren die verschillen niet. De oorzaak ligt meer in het aantal zorgbehoevenden dat van de AWBZ gebruikmaakt. Alleen Zweden blijkt op het gebied van ouderenzorg meer uit te geven.

Frankrijk
Anders dan in Nederland vanaf dit jaar het geval is, speelt in Frankrijk het inkomen van senioren bij de toekenning van langdurige hulp nog geen enkele rol. Was mevrouw De Boer een Française geweest, dan had een arts eerst de mate van haar 'verlies aan autonomie' vastgesteld. Vervolgens zou zij in een instelling komen en zeer waarschijnlijk de maximale toelage van ruim 1200 euro krijgen. Het resterende bedrag dat nodig is voor haar type zorg komt voor eigen rekening.

Zo ongeveer werkt de APA, de zogenoemde Allocation Personnalisée d'Autonomie. De uitvoering van deze regeling, bedoeld voor zestigplussers die of in een zorginstelling of thuis wonen, is in handen van lagere overheden, de departementen. De uitgaven voor de APA, nu meer dan vijf miljard euro per jaar, stijgen snel.

Er gaan hier en daar stemmen op de APA af te schaffen ten gunste van een systeem waarbij ouderen zelf meer verantwoordelijkheid dragen. Want, zo waarschuwt bijvoorbeeld de liberale denktank Ifrap, er zit nu geen rem op de kosten die worden opgebracht door de belastingbetaler.

Het ziet er inderdaad naar uit dat het een kwestie is van kiezen of delen: ofwel de draagkracht van ouderen wordt bepalend bij de omvang van de vergoeding van de zorg, danwel de afhankelijkheid op je oude dag is een risico waar je je collectief en/of individueel tegen verzekert.

Alle kosten voor de zorg voor volwassen gehandicapten worden in Frankrijk betaald uit de basisverzekering, de Assurance maladie. Wie begeleid moet wonen in een gespecialiseerd huis, betaalt zelf 18 euro per dag.

Op de zorg zal de komende jaren worden bezuinigd, maar om hoeveel geld het gaat en waar het mes precies in gaat, is nog niet duidelijk.

Het tekort op de zorgbegroting dit jaar is veel groter dan verwacht: 7,9 miljard euro in plaats van 5,1 miljard. Oorzaak is de stijgende werkloosheid, waardoor de inkomsten in de staatskas voor ziektekosten dalen. Eerder genomen maatregelen om dit gat te verkleinen, waaronder een belasting op bier en een omstreden heffing van 0,3 procent op pensioenen, zijn niet genoeg.

Groot-Brittannië
Het is een veelgehoorde klacht van Britse bejaarden. Hulp bij wassen, kleden of koken? U mag het allemaal zelf betalen. Opname in een bejaardentehuis? Idem. En als je inkomen niet genoeg is om de zorgkosten te dekken, moet je eerst al je spaargeld opmaken of je huis verkopen om in aanmerking te komen voor overheidshulp. De zorguitkering die ouderen dan kunnen claimen, bedraagt maximaal 91 euro per week.

De regering heeft eerder dit jaar wel besloten 65-plussers tegemoet te komen. Voortaan hoeven ze niet meteen hun bezittingen 'op te eten' om voor ouderenzorg te betalen. Bejaarden met tegoeden kleiner dan 143.000 euro, maken automatisch aanspraak op overheidssteun. Rijkere Britten die nog wel hun eigen lange-termijnzorg moeten financieren, hoeven nooit meer te betalen dan 83.500 euro.

Ondanks deze tegemoetkoming zal het lastiger worden om overheidssteun te claimen. De Britse staat kijkt niet alleen naar inkomens en bezittingen van aanvragers, maar ook naar wat ze werkelijk nodig hebben aan hulp. De overheid hanteert daarbij vier categorieën. Hoe hoger je als oudere wordt ingeschaald, des te hoger is het bedrag dat je krijgt. Als gevolg van bezuinigingen zijn de criteria opgeschroefd, zodat het moeilijker is geworden deze uitkering te claimen.

Diezelfde bezuinigingen hebben ook geleid tot een hervorming van de gehandicaptenzorg. Tot nu toe konden Britten met een handicap de zogeheten Disability Living Allowance (DLA) aanvragen, die maximaal 155 euro per week bedraagt. De hoogte van deze uitkering was gebaseerd op de aard van je handicap, dus voor bijvoorbeeld een dwarslaesie kreeg je een van tevoren vastgesteld bedrag.

De DLA wordt de komende jaren geleidelijk vervangen door de Personal Independence Payment (PIP). Het grote verschil is dat de overheid niet langer kijkt naar de aard van je handicap, maar vaststelt hoeveel hulp je in werkelijkheid nodig hebt. De PIP krijg je bovendien maar voor een bepaalde periode. Artsen zullen gehandicapten geregeld controleren om te kijken of ze na die periode de hulp nog steeds nodig hebben. De overheid hoopt zo misbruik van het systeem tegen te gaan en de almaar stijgende kosten voor gehandicaptenzorg in bedwang te houden.

Duitsland
Sinds 1995 is elke Duitser verplicht verzekerd voor de kosten van eventuele verpleging, hetzij via het ziekenfonds, hetzij via een privé-verzekering. Daarmee is in Duitsland de langdurige zorg vast onderdeel van het socialeverzekeringsstelsel. Maar het is geen volledige verzekering, ze dekt niet alle kosten die verpleging - ambulant of in een tehuis - met zich meebrengt. Bovendien is de hoogte van de uitkering afhankelijk van de zorgbehoefte.

De zorgbehoefte kent drie categorieën, afhankelijk van de mate waarin de persoon geneeskundige, lichamelijke en/of huishoudelijke verzorging behoeft. Hoe hoger de categorie, des te hoger de uitkering. Maar dan resten nog altijd de eigen bijdragen aan medicijnen, fysiotherapie, hulpmiddelen en de kosten van kleding, inrichting enzovoort.

Voor zover de verpleegde persoon die kosten niet uit eigen middelen kan betalen, zijn familieleden in de eerste graad verplicht aan de kosten bij te dragen. Uiteraard naar vermogen. Pas wanneer die ook niet over voldoende middelen beschikken, treedt het vangnet in werking en betaalt de overheid uit de kas van de sociale voorzieningen.

Mevrouw Bauer, die in een verpleeghuis woont, komt voor kosten te staan die ruim 3000 euro per maand bedragen. In de hoogste categorie betaalt de verzekering maximaal 1550 euro per maand. De rest moet van haarzelf of haar kinderen komen. Die overwegen in zo'n geval steeds vaker om mevrouw in een goedkoop verpleeghuis in Polen of Tsjechië onder te brengen.

Voor volwassenen met een geestelijke handicap is er een ruim aanbod aan langdurige zorg in een beschermde woonomgeving. Verantwoordelijk voor kwaliteit en vergoeding van die zorg zijn dezelfde instellingen die ook de overige langdurige zorg onder hun hoede hebben. De uitvoering is veelal in handen van private instellingen.

Zo'n instelling is bijvoorbeeld de Vereniging Levenshulp, die zowel met professionals als met vrijwilligers werkt. Doel van de vereniging is om bijvoorbeeld een volwassen autistische jongeman zoveel mogelijk in het gewone leven te integreren. Wanneer hij dagelijks begeleiding nodig heeft in een beschermde woonvorm, kost hem dat zijn inkomen en zijn vermogen en moet hij met zakgeld genoegen nemen.

België
De Belgische gezondheidszorg gaat door voor een van de betere van de wereld. Iedere Belg is gratis verzekerd via een ziekenfonds. De kosten worden gedragen door premies van werkgevers en met belastinggeld. Er zijn nauwelijks wachtlijsten voor ziekenhuishulp en artsen zijn makkelijk in het voorschrijven van medicijnen of het doen van ingrepen.

Dat maakt het systeem wel duur. Ook in België is een discussie op gang gekomen over de hoge kosten van de gezondheidszorg. Vorige week werd tevens een ander taboe doorbroken: het christelijke ziekenfonds maakte bekend in welke ziekenhuizen je beter wel en in welke ziekenhuizen je beter niet slokdarmkanker kunt laten behandelen. Voor het eerst was open en bloot wat iedereen weet, namelijk dat er grote kwaliteitsverschillen zijn in de Belgische gezondheidszorg.

Dat geldt ook voor de langdurige zorg voor bejaarden, zoals het Belgische equivalent van mevrouw De Boer en mensen met een handicap zoals meneer Teunissen. Deze zorg wordt niet door de ziekenfondsen vergoed, of uit één fonds zoals de Nederlandse AWBZ, maar uit allerlei losse potjes. Wie genoeg eigen middelen heeft, kan naar een particulier verzorgings- of bejaardenhuis. Wie helemaal niets heeft, kan naar een tehuis van de gemeentelijke sociale dienst. Daartussen zitten allerlei andere oplossingen als een persoonsgebonden budget, of een mix van eigen bijdrage en overheidssubsidie.

"Een van de grote problemen rond de langdurige zorg is dat het zo ingewikkeld is en afhankelijk van het dossier", zegt huisarts Leen Vermeulen. Ze werkt in een praktijk in Molenbeek, een van de armere buurten van Brussel. "In onze praktijk werkt een verpleegkundige met een zwaar autistische zoon. Nu hij ouder wordt, zoeken zijn ouders naar een aangepast tehuis of internaat. Die mensen zijn al jaren bezig met uitzoekerij bij welke instanties ze kunnen aankloppen. De jongen woont intussen nog steeds thuis, dat is heel zwaar voor die ouders."

Vermeulen stelt ook vast dat lokale overheden bezuinigen op de bejaardenzorg. "We hebben vorig jaar in Molenbeek geprotesteerd tegen besparingen in het gemeentelijk bejaardenhuis. De bejaarden die er het beste aan toe waren, werd gevraagd om te verhuizen. Een andere groep moest naar de benedenverdieping, waar ze een aantal dagdelen zonder toezicht moesten zitten. Daar kunnen mensen zomaar een been breken en uren liggen. Het gaat echt om zeer kwetsbare mensen. Maar ons protest heeft niets uitgehaald, de bezuinigingen zijn doorgegaan. Het is onbegrijpelijk. Er zouden met de vergrijzing juist meer plaatsen moeten komen in bejaardenhuizen in plaats van minder."

undefined

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden