De meest kwetsbaren straks overgeleverd aan de vrije markt?

Mag je, om maar met de meest kwetsbare groep in huis te vallen, mensen met het syndroom van Down onder het regime brengen van de vrije markt? Is het verantwoord om de dure zorg voor deze mensen over te laten aan commerciële zorgverzekeraars?

Antwoord van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in een advies aan de minister van volksgezondheid: Ja, dat is verantwoord, onder veel voorwaarden en met de nodige risico’s, maar het kan. Jan Kasdorp, projectleider bij de RVZ en medeopsteller van het advies, verzekert: „Zelfs voor mensen met het syndroom van Down, de meest kwetsbaren, is dat mogelijk. Ze zullen er niet op achteruit gaan, als ons voorstel wordt uitgevoerd. Ook niet op vooruit, maar zeker niet op achteruit.”

Het advies van de RVZ is een haalbaarheidsstudie. Anderhalf jaar geleden al adviseerde de raad om de AWBZ, een volksverzekering waarin zogeheten onverzekerbare risico’s zoals verpleeghuiszorg zijn ondergebracht, te ontmantelen. Deze vormen van langdurige zorg zouden moeten worden overgeheveld naar de gewone, commerciële zorgverzekering. En voor de rest: alle activiteiten die worden ondernomen om er voor te zorgen dat ouderen, chronisch zieken, psychiatrische patiënten nog kunnen deelnemen aan de maatschappij – eens een dagje uit, winkelen, een keertje naar de bioscoop, noem maar op: die activiteiten zouden via de Wet maatschappelijke onderneming (WMO) op het bordje van de gemeenten terecht moeten komen.

Na de invoering van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel onder de vorige minister van volksgezondheid Hogervorst – een revolutie waarbij het onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere verzekering kwam te vervallen – zou het opdoeken van de AWBZ in vrij korte tijd niet minder dan een tweede revolutie zijn. Wat in de gangbare opvatting onverzekerbaar was, zou nu opeens wel te verzekeren zijn. Kasdorp: „De situatie nu is dan ook heel anders dan veertig, vijftig jaar geleden. Toen waren alleen werknemers met een laag of middeninkomen verplicht verzekerd bij het ziekenfonds. Wie meer verdiende mocht het zelf uitmaken. Nu is iedereen verplicht verzekerd. En de verzekeraars hebben aan acceptatieplicht. Ze kunnen niemand weigeren. Bovendien lopen ze eigenlijk geen extra financiële risico’s als ze verantwoordelijk worden voor de zorg aan de kwetsbare groepen. De kosten worden in ons voorstel vereffend.”

Het advies van de RVZ ligt nu op tafel bij de Sociaal-Economische Raad (Ser) die in maart op zijn beurt met een advies aan de minister komt over de toekomst van de AWBZ. Verschillende opties liggen op tafel: van handhaven van de AWBZ via aanpassen tot afschaffen, waarvoor de RVZ kiest. Hoe dat Ser-advies zal uitpakken? Kasdorp zegt geen idee te hebben. „Bij de laatste vergaderingen ben ik aanwezig geweest. Men concentreert zich op de eerste stappen, maar over het eindplaatje bestaat nog geen eenstemmigheid.”

De RVZ onderzocht de gevolgen van het afschaffen van de AWBZ voor vier kwetsbare groepen patiënten die op dit moment samen grotendeels de AWBZ bevolken: patiënten met het Downsyndroom, beroerte, dementie en schizofrenie. Kasdorp: „Deze groepen geven samen een representatief beeld van de AWBZ. Maar toegegeven: niet alle groepen zijn onderzocht. Zo is de belangrijke verslavingszorg buiten beeld gebleven. We moesten ons beperken, omdat we pas in mei vorig jaar het verzoek kregen van de staatssecretaris om de gevolgen van afschaffing van de AWBZ in kaart te brengen. Veel tijd hadden we niet. Maar door ons vorige rapport waren we al wel aardig ingewerkt.”

De RVZ heeft voor de studie uitvoerig met belanghebbenden gesproken om de kansen en risico’s van overheveling van AWBZ-zorg naar de gewone zorgverzekering en de WMO in kaart te brengen. Zoals gezegd: voor kinderen met het syndroom van Down zijn de risico’s het grootst. In het rapport staat dat opsplitsing van de AWBZ-zorg tussen zorgverzekering en WMO voor de ouders van deze kinderen een ’nachtmerriescenario’ is. Nu wordt de maatschappelijke en medische begeleiding van deze groep nog volledig betaald vanuit de AWBZ. Straks wordt die zorg verdeeld tussen gemeenten en zorgverzekeraars. De ouders vrezen dat de continuïteit van deze begeleiding, die voor hun kinderen van vitaal belang is, zo minder gewaarborgd is dan in de AWBZ.

De RVZ ziet dat risico ook. Het gevaar bestaat dat verzekeraars en gemeenten de aanspraken van deze patiënten zo regelen dat ze geen recht meer hebben op bepaalde specifieke zorg. Er dreigen nog andere gevaren: het risico dat gemeenten gaan beknibbelen op activerende en ondersteunende begeleiding; het risico dat alleen nog puur medische zorg wordt vergoed, en niet pedagogische, psychologische en gedragswetenschappelijke behandeling; het risico dat het persoonsgebonden budget wordt aangetast; het risico dat zorgverzekeraars onvoldoende worden gecompenseerd voor de extra kosten van deze doelgroep, omdat op dit moment het financiële risico niet bekend is. Voor een deel gelden deze risico’s ook voor de andere genoemde patiëntengroepen.

Door de vergrijzing zullen de kosten van de zorg in de toekomst sterk oplopen. Verwacht wordt ook dat er grote personeelstekorten zullen ontstaan. Als een mantra keert in het rapport telkens terug dat mensen zo lang mogelijk thuis verzorgd moeten worden om te voorkomen dat ze naar een duur verpleeghuis gaan.

Op die manier kan wellicht ook het personeelstekort worden ondervangen. Mantelzorg (zorg door familie, vrienden en hulporganisaties) speelt dan ook een cruciale rol in de plannen. Maar uitgerekend de mantelzorger loopt het risico tussen wal en schip te vallen. Kasdorp: „Neem een nog thuis wonende schizofrene jongere van twintig jaar. Het is mogelijk om door actieve begeleiding te voorkomen dat hij nog eens een psychose krijgt. De ouders spelen daarbij een grote rol. Die maken het verschil of de patiënt zich aan de medicatie houdt of niet. Een effectieve behandeling verloopt dus via de ouders. Dat geldt ook voor mensen met een beroerte of met dementie. Hun ouders of partners spelen een vitale rol bij de behandeling. Dat zullen de verzekeraars moeten erkennen. Daarvoor zullen ze ook moeten betalen. Maar het risico bestaat dat ze zullen zeggen: mantelzorg ligt op het bordje van de gemeenten. Dat is maar voor een deel waar. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor maatschappelijke participatie. Daar moeten harde afspraken worden gemaakt die in gemeentelijke regelingen en in de verzekeringspolissen worden vastgelegd. Dat is een voorwaarde voor de hele operatie.”

Voorwaarde is ook dat eerst de organisatie van de zorg wordt verbeterd, staat in het advies. Zo zal de eerste lijnszorg (huisarts) moeten worden versterkt om de kwetsbare patiënten thuis te kunnen begeleiden. en vanuit diverse beroepsgroepen en instellingen zal stevig moeten worden samengewerkt (ketenzorg).

Afgezien van de patiënten met een Downsyndroom is de RVZ redelijk optimistisch over de gevolgen van het opdoeken van de AWBZ voor de overige patiëntengroepen. Voor ouderen en chronisch zieken zijn voordelen verbonden aan de voorgestelde ingreep. Immers lang- en kortdurende zorg komen samen in één verzekering. Dat kan leiden tot betere zorg en tot kostenbesparingen. Verzekeraars krijgen financieel belang bij vroegtijdig medisch ingrijpen na een beroerte, na de eerste psychose en bij het ontstaan van dementie om grote en kostbare ellende in een later stadium voor te zijn. Bewezen is dat snelle adequate zorg voor deze patiënten de kwaliteit van leven op langere termijn enorm ten goede kan komen. Kasdorp: „Dat is een betrekkelijk nieuw inzicht. Maar dan moeten er nog wel wat problemen worden opgelost. Zorgverzekeraars zijn niet gewend om kort- en langdurende zorg gecombineerd in te kopen.”

De RVZ stelt voor om de zorg in fases over te hevelen van de AWBZ naar WMO en zorgverzekering. Eerst de patiënten met een somatische of psychogeriatrische aandoening: dementie, beroerte, ouderenzorg in het algemeen. Dan mensen met een psychiatrische aandoening: schizofrene patiënten, mensen met een persoonlijkheidstoornis of een depressie.

Tot slot de meest kwetsbare groepen met een aangeboren lichamelijke of verstandelijke of zintuiglijke afwijzing, zoals de patiënten met het syndroom van Down. Aan de overheveling zal een ’korte’ fase van vier jaar vooraf gaan om de zorgverzekeringswet en de WMO aan te passen. De RVZ wil er op voorhand niet van uitgaan dat overheveling voor de meest kwetsbaren te riskant is. Mocht blijken dat dat wel het geval is dan houdt de raad een ontsnappingsroute open: een aparte rijksregeling voor deze groepen, te betalen uit de belastingen.

De grote vraag is of de politiek een tweede, zeer ingrijpende ingreep in de zorg, waarbij de risico’s van te voren niet helemaal te voorzien zijn, aankan. De stelselwijziging van de zorg, de eerste ingrijpende hervorming, werd uitgevoerd door het centrum-rechtse kabinet Balkenende-II, waarbij verantwoordelijk minister Hoogervorst onverdroten door ging, ondanks zware oppositie van vooral SP, PvdA en GroenLinks.

Het huidige centrum-linkse kabinet heeft afgesproken de zorg deze kabinetsperiode niet te hervormen, maar publicatie van het rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en het aankomende advies van de Ser laten zien dat het denken niet stil staat op het departement en bij maatschappelijke instellingen. De kosten rijzen de pan uit en bezuinigen werkt niet. Wat wellicht wel werkt is verzekeraars een belang te geven bij betere en efficiëntere zorg, ook voor patiënten die langdurig op zorg zijn aangewezen. Het probleem is dat het gaat om zeer kwetsbare patiënten. De voorstanders van het opheffen van de AWBZ zullen stevig in hun schoenen moeten staan om de te verwachten felle oppositie het hoofd te kunnen bieden.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden