De huisarts raakt vanwege euthanasie bekneld tussen justitie en patiënten

Je zult maar huisarts zijn met de huidige euthanasieperikelen. Kijk je naar links, dan zou je kunnen vrezen dat daar een dreigende officier van justitie staat die zomaar een strafrechtelijk onderzoek naar je kan beginnenals hij twijfelt aan de zorgvuldigheid van je handelen. In vijftien jaar nooit gebeurd, maar onlangs begon het Openbaar Ministerie in korte tijd vijf van zulke onderzoeken. Kijk je dan naar rechts, staat daar een veeleisende menigte, de maatschappij, die juist meer en meer recht denkt te hebben op hulp bij ‘een zachte dood’.

Het lijkt of de huisarts goed klem zit. Dat hij van links en rechts in elkaar geduwd wordt. Ervaart hij dat zelf ook zo? En vooral: wat zijn dan oplossingen? Na de zomer staat dit onderwerp op de agenda van de Tweede Kamer.

Huisarts Sonja Voskuil uit Heiloo voert zo’n drie keer per jaar euthanasie uit in de vergrijzende gemeente. “Ik ben terughoudender geworden”, zegt ze over de lopende onderzoeken van het OM. “Vooral bij dementie, psychiatrische klachten of een stapeling van ouderdomskwalen.” Een naaste collega van haar zit bij de vijf onderzochte zaken. “Wat het eng maakt, is dat ik met haar volledig op één lijn zat: het helpen bij de doodswens van de patiënt mócht, dachten wij allebei.”

Dat het OM de wetgeving bewaakt begrijpt ze, en inderdaad, als je zorgvuldig werkt heb je niets te vrezen. Maar Heiloo is een kleine gemeenschap, een onderzoek komt zo naar buiten en dan loop je ongeacht de uitkomst toch anders door de winkelstraten. “Bovendien is nog helemaal niet zeker wat eventuele vervolging eigenlijk inhoudt. De zorginspectie komt er dan waarschijnlijk ook bij, en via het tuchtcollege kun je zomaar je baan verliezen. Terwijl huisarts zijn het enige is wat ik wil.”

“Dat het OM nu zaken onderzoekt is uitzonderlijk, dat hebben we niet eerder meegemaakt”, zegt René Héman, voorzitter van artsenfederatie KNMG. “Hoewel je als arts weinig hoeft te vrezen als je aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen hebt voldaan, ervaar je toch een emotionele last als je onderwerp bent van zulk onderzoek.” Toch denkt hij niet dat het veel van hen tegenhoudt om euthanasie uit te voeren. “We praten hier vooral over huisartsen, die kennen hun patiënt goed. Ze begeleiden hen door ziekteperiodes en doorlopen als het ware een pad met ze. En als je iemand goed kent ben je zekerder van het feit dat het niet anders kon.”

Geen voortrekker

Huisarts Marjolijn Seebregts, werkzaam in Amsterdam-Centrum, wordt er inderdaad niet zenuwachtig van. “Ik beweeg binnen de lijnen van de wet, ben niet een van de ‘voortrekkers’ die wat meer de randjes ervan opzoeken.” Dat, terwijl voor haar een stapeling van ouderdomsklachten soms reden is om iemand te helpen bij de dood. Een notoir grijs gebied: hoe hoog moet de stapeling van bijvoorbeeld blindheid, verlies van naasten en een zwak hart zijn om te spreken van ‘uitzichtloos lijden’? “Maar ik handel naar eer en geweten, maak me niet druk over mogelijke vervolging. En ik hoor dat trouwens ook niet van collega’s.”

Een vergelijkbare reactie geeft huisarts Jaap Schuurmans uit Groesbeek: ook hij is bij zijn gemiddeld drie euthanasiegevallen per jaar niet wankelmoediger sinds het OM bekendmaakte verschillende zaken te onderzoeken. “Mede naar aanleiding daarvan is er onlangs een nieuwe Code of Practice uitgekomen, die de arts aan de hand neemt tijdens zijn beslissing. Dat helpt ook om twijfel weg te nemen.” Wél merkt hij op dat huisartsen om hem hen vaker dan voorheen collega’s om raad vragen. Maar om dat nou ‘angst’ te noemen.

Schuurmans stoort zich aan de continue polarisatie in het debat rond euthanasie. “Voor- en tegenstanders zetten de boel steeds op scherp. Ik hoor voorstanders van euthanasie bijvoorbeeld klagen dat ‘de sfeer eromheen zo negatief is’ sinds het OM onderzoek doet.”

Waardig

Het is hem niet duidelijk of de patiënt in die discussie nog wel centraal staat, of dat het meer om idealen en vergezichten gaat. Ver weg van het individuele geval, dat natuurlijk met veel meer dan alleen euthanasie geholpen kan zijn. Pijnverlichting, palliatieve zorg. Het woord ‘waardig’ is volgens Schuurmans zelfs een beetje gekaapt, alsof je met sommige ziektes alleen met euthanasie waardig kunt sterven. “Ik vind het steeds moeilijker om ruimte te scheppen. Om tijdens gesprekken met patiënten méér opties te verkennen.”

Bij elk geval van euthanasie oordeelt een van de vijf regionale toetsingscommissies (bestaande uit een arts, een ethicus en een jurist) op zorgvuldigheid. In veruit de meeste gevallen, vaak kanker in de allerlaatste fase, ligt het heel duidelijk. Is alles in de haak, dan gebeurt er niets - naast het op de hoogte stellen van de uitvoerend arts. Maar als de commissie besluit dat de arts onzorgvuldig handelde, gaat de zaak naar het OM dat moet beslissen of het de zaak wil onderzoeken en of het naar de rechter wil stappen.

Huisarts Voskuil ziet hier een oplossing voor artsen die met een discutabele euthanasieaanvraag kampen: laat de toetsingscommissies vooraf aan tafel komen om de zaak in te schatten. “Dan weet je tevoren waar je aan toe bent.”

Voorzitter van de toetsingscommissies Jacob Kohnstamm voelt daar niets voor. “De wetgever heeft dat in 2002 overwogen en naar mijn mening volledig terecht afgelegd. Euthanasie is een medische behandeling, de arts is daarvoor zelf verantwoordelijk. Ga maar na: bij elke blindedarmontsteking of amputatie gaat hij toch ook geen toestemming vragen aan een filosoof? De arts beslist.”

Blijkbaar ervaart dus niet elke arts een hogere drempel voor euthanasie nu het OM onderzoeken is begonnen, maar in toenemende druk vanuit de maatschappij lijkt wél iedereen zich te kunnen vinden. Zo stijgt het aantal euthanasieaanvragen, al jaren: twee jaar geleden met 10 procent en vorig jaar weer met 8. Het aantal wilsverklaringen stijgt eveneens, zodat méér patiënten zo hun dokter willen laten weten in welke situaties zij niet meer verder willen leven. Volgens onderzoek van de Patiëntenfederatie Nederland onder bijna 9000 mensen is dat aantal in zes jaar tijd zelfs bijna verdubbeld, bleek deze week. Al geeft de federatie toe dat de onderzoeksgroep meer dan gemiddeld uit ouderen en chronisch zieken bestaat en daarmee niet helemaal representatief is voor heel Nederland, een stijging lijkt evident.

Geen recht

Héman van de KNMG herkent die toenemende druk om euthanasie uit te voeren van patiënten en hun naasten ook, en hij wijst naar een belevingsonderzoek onder artsen dat dat in 2015 al uitwees. “Mensen eisen euthanasie soms als een recht op. Maar euthanasie is geen recht en bovendien strafbaar.” En het kost ook tijd. Zo moet de arts er onder meer zeker van zijn dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen is, dat er geen andere redelijke oplossingen zijn. “Zo niet, dan kun je vervolgd worden.”

Mensen zien hulp bij hun dood meer als een recht dan voorheen, merkt ook Seebregts in Amsterdam. “Zo van: als ik een spuitje wil moet u dat gewoon regelen. Zo werkt het bij mij natuurlijk niet.” Waardoor dat toegenomen gevoel van recht-hebben-op komt vindt ze moeilijk te zeggen, en een oplossing heeft ze niet direct.

De emotionele belasting komt daar nog bovenop, zegt Héman. “Iemand vraagt aan jou om je dood te maken. Mensen realiseren zich niet altijd wat voor grote vraag dat is.” Zowel Voskuil, Seebregts als Schuurmans zegt dan ook dat het niet makkelijker is geworden in de pakweg twintig jaar dat de drie in het huisartsenvak zitten. Voskuil: “Ik ga nog altijd met lood in mijn schoenen naar zo’n afspraak.” Seebregts: “Ik lig erna de rest van de dag op de bank bij te komen.”

Onwetendheid over wat mogelijk is en wat niet, helpt ook niet mee. Vooral de wilsverklaring blijkt vaak onderwerp van gesprek in de praktijk. Vaak gaan ze over dementie. Maar iemand kan ná het opstellen van gedachten veranderen en de doodswens gaan ontkennen, zegt Héman. Evengoed herkennen de kinderen hun ouders soms niet meer als diegenen waar ze tegen opkeken, die in de kracht van hun leven stonden. En zeggen dan tegen de dokter: kom op, moeder heeft toch opgeschreven dat ze het nooit zover wilde laten komen? Héman: “Nee, er moet áltijd sprake zijn van actueel uitzichtloos en ondragelijk lijden”. Ook huisarts Schuurmans komt onduidelijkheden over wilsverklaringen tegen, zegt hij. De patiënt denkt zelfs dat hij de dokter helpt, ziet hij weleens. “Als ik dit formulier nu invul, kan de dokter straks niet in de problemen komen, hoor ik dan. Dat is natuurlijk niet zo.”

Volgens Héman helpt het niet dat de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillig Levenseinde (NVVE) deze wilsverklaringen op haar site aanbiedt, zonder daarbij te wijzen op de beperkte waarde daarvan. Daardoor kan ze de suggestie wekken dat je daadwerkelijk euthanasie krijgt als je zo’n wilsverklaring invult. De boodschap van Héman voor het Kamerdebat is dan ook: vergroot de kennis over de schriftelijke verklaring.

De oplossing voor die maatschappelijke druk is volgens de KNMG samen te vatten als: meer educatie vanuit patiëntenorganisaties, de overheid en de NVVE. Daar hoort ook bij dat de patiënt constant in gesprek blijft met de huisarts. “Zo heeft die goed door hoe iemand verandert, er misschien langzaam anders in gaat staan dan hij in de wilsverklaring beschrijft.”

Ontlast de arts en laat justitie zich richten op de toetsingscommissies

Het aantal euthanasiegevallen is sinds de bijbehorende wet in 2002 in het leven kwam gestaag gegroeid: 5516 in 2015, 6091 het jaar erop en vorig jaar 6585. Dat is bijna 3000 meer dan in 2011. Het gaat om evenveel mannen als vrouwen, en verreweg het meest om kanker. Dementie was vorig jaar in 169 gevallen reden voor euthanasie, en dan vooral in de beginfase van de ziekte; slechts drie patiënten kregen de behandeling in de vergevorderde fase.

Wat nu als justitie haar pijlen zou richten op de regionale toetsingscommissies, die alle euthanasiegevallen binnenkrijgen en deze beoordelen op zorgvuldigheid? Bij het stempel ‘onzorgvuldig’ seinen zij het OM in, dat vervolgens besluit of de zaak naar de rechter moet. Kan het OM, om artsen te ontlasten, bekijken of die toetsingscommissies juist hebben gehandeld? De artsen verder aan een tuchtcollege overlaten?

Voorzitter van die toetsingscommissies Jacob Kohnstamm pleit voor iets soortgelijks, zij het minder rigoureus: laat de Hoge Raad, hogere rechters dus, kijken of de commissies juist hebben geoordeeld over nieuwe vraagstukken rond euthanasie. Over situaties waarvan niemand weet hoe een rechter daarover zou oordelen. Die nieuwe vraagstukken komen namelijk voor, en artsen handelen daarin volgens Kohnstamm naar eer en geweten. “Als wij die als onzorgvuldig beoordelen, heb ik liever dat justitie zich over ons ontfermt, en niet over de arts. Die doet anders drie jaar lang geen oog dicht tot het arrest is geveld.”

Voor de duidelijkheid: dus níet in alle gevallen van onzorgvuldig handelen door de arts. Wanneer een arts onzorgvuldig handelde binnen wat wél bekend is volgens de wet en eerdere oordelen van de toetsingscommissies, wil Kohnstamm net als nu gewoon het OM laten meekijken. “Maar over hoe precies de wilsverklaring moet zijn bijvoorbeeld en of premedicatie geoorloofd is, daarover bestaat geen jurisprudentie.” Artsen raken in dubio terwijl ze toch een keus moeten maken.

Dat gebrek aan jurisprudentie komt doordat er geen rechter meer aan te pas is gekomen in de zestien jaar dat de euthanasiewet bestaat. In 2002 heeft de wetgever bij het opstellen daarvan gekeken naar arresten die de Hoge Raad velde over eerdere omstreden levenseindecasussen die het nieuws haalden. Maar die wetgever kon niet alles voorzien. Het is volgens Kohnstamm ook voor de toetsingscommissies goed om rechterlijke uitspraken te hebben, om zo hun eigen oordelen bevestigd te zien en zo het werk beter te kunnen doen.

Lees ook: Artsen horen nu veel eerder of euthanasie zorgvuldig was

Artsen horen steeds sneller of ze zich bij euthanasie aan de zorgvuldigheidsregels hebben gehouden. De wachttijden slonken dit jaar drastisch.

Lees ook: Ze wilde een 'goede dood', nog voor de Kerst

Euthanasie bij ernstig psychiatrisch lijden kan onder strikte voorwaarden, maar wat doet dat met andere patiënten? Psychiaters maken zich zorgen.

Lees ook: De Levenseindekliniek heeft het te druk met psychiatrische patiënten

Psychiaters schuiven patiënten met een doodswens zo vaak door naar de Levenseindekliniek dat die overloopt. Waar komt hun schroom vandaan?