De hang naar de goede oude wijkverpleging

Efficiëntie. Kostenbeheersing. Doelmatigheid. Dat zijn de steeds terugkerende woorden in de discussie over de thuiszorg. Wie te hoog is opgeleid mag niet schoonmaken, geen steunkousen aandoen en geen praatje maken. Moeten we terug naar de wijkverpleging?

Nicole Lucas en Karen Zandbergen

De gordijnen zaten los. Dat kwam waarschijnlijk door de kat. Het stevige rode beest vlucht er bij vreemd bezoek steevast achter. En haar weinig mobiele baasje krijgt nogal eens bezoek.

Vier keer per dag komen er vreemde mensen over de vloer bij Elly Carbo. Door een reeks aandoeningen heeft ze hulp nodig in het huishouden, bij het wassen, injecteren, het druppelen van de ogen en het aantrekken van steunbanden. En bij het recht hangen van de gordijnen als die het uitzicht over de rijtjeswoningen in de Utrechte Tuinwijk belemmeren.

Maar het uit de kreukels halen van gordijnen staat niet op het takenlijstje van de thuiszorgmedewerkers. Dat kunnen ze niet registeren. Als ze zich met de gordijnen bemoeien, werken ze inefficiënt, draaien ze geen productie.

Dus voelde Carbo zich vorige week wat beschroomd toen ze de verpleegkundige vroeg om haar uitzicht weer veilig te stellen. Het is de schroom die ze opbouwde bij de thuiszorgorganisatie waar ze tot vorig jaar door werd geholpen. Als ze er over praat schieten de net gedruppelde ogen weer vuur.

„Heb jij zo’n apparaatje bij je waar je de tijden op moet bijhouden? Van minuut tot minuut?” Carbo draait haar rolstoel richting haar bezoek. „Dat hadden zij wel. Gek werd ik er van. Dan kwam er ’s ochtends iemand om me te wassen. Maar die kon niet prikken. Daar was ze niet voor opgeleid. Dus zaten we samen te wachten tot degene kwam die dat wel was.”

Als Adrie Zwijnenburg de deur van Carbo’s flat achter zich dicht trekt, kan ze het verhaal van haar cliënt alleen maar bevestigen. Haar werk veranderde volledig in de zeventien jaar dat ze nu als verpleegkundige werkt. Twee jaar geleden verliet ze een grote thuiszorginstelling. Van verdriet. „Ik kon absoluut niet meer zo werken als ik wilde. Er werden steeds meer dingen opgedrongen waar ik het nut niet van inzag.”

Eindeloze tijdregistraties, protocollen volgen waar je zelf niet over na mocht denken, indicaties in de gaten houden. Ze zat steeds meer achter haar bureau en kwam steeds minder thuis bij cliënten. De eigenlijke zorgverlening moest zo veel mogelijk gedaan worden door lager opgeleide, dus goedkopere medewerkers. Ook al zag ze dat dat niet altijd goed ging. Bijwerkingen van medicijnen bijvoorbeeld werden niet altijd herkend. „Het vergt nu eenmaal aardig wat kennis en vaardigheden om zorgsituaties te beoordelen en erop in te spelen.” Zwijnenburg leek geen kant meer op te kunnen. „Dat was niet waarvoor ik in dit vak gegaan ben.”

Ze ging freelancen, maar werd daar evenmin vrolijk van. Het productiedenken heeft bij veel thuiswerkorganisaties de overhand gekregen, ontdekte ze. Ze mocht ’indicaties opvullen’. Als iemand nog recht had op een uur zorg, moest ze maar met diegene gaan wandelen. Dan kon ze in ieder geval die ’uren schrijven’, waar de organisatie weer aan verdiende.

Ruim een jaar geleden kwam ze in contact met Jos de Blok. Van huis uit ook verpleegkundige zag hij, als manager van diverse thuiszorgorganisaties, in de jaren negentig hetzelfde als Adrie Zwijnenburg. En voelde zich er net zo ongelukkig over.

Eigenlijk begon het allemaal met het productenboek van de toenmalige thuiszorgvereniging (LVT), mijmert De Blok. Dat boek was een teken van een hele andere manier van denken. „Het is een hele verandering als je niet meer denkt in termen van wat iemand als persoon of als gezin nodig heeft, maar als je uitgaat van producten waar iemand op basis van zijn aandoening recht op heeft. Het ging steeds meer over activiteiten en over volume”, vertelt De Blok. „Het is een fuik waar bijna alle organisaties zijn ingelopen.”

Dat moet anders kunnen, besliste hij, en nam in 2006 het initiatief voor Buurtzorg Nederland. Kleine teams van wijkverpleegkundigen en -ziekenverzorgenden organiseren de zorg zelf en hebben direct contact met klant en huisarts. In de Buurtzorgformule vervullen de huisartsen een belangrijke rol. Net als vroeger, toen de oude kruisverenigingen nog bestonden, kan de huisarts direct de wijkverpleegkundige bellen als hij hulp nodig vindt. En omgekeerd.

De Blok: „Ik wil laten zien dat het anders kan. De thuiszorg is opgeknipt in allerlei functies. Dat doet geen recht aan degene die de zorg nodig heeft. Het gaat niet alleen om die wasbeurt; het gaat erom dat je je richt op wat die cliënt zelf kan. Maar als er steeds andere uitzendkrachten over de vloer komen, is er niemand die het overzicht heeft. Met als gevolg dat mensen vaak langer zorg nodig hebben.”

Begonnen in Almelo is Buurtzorg inmiddels in zo’n 30 plaatsen actief. Zoals in Utrecht, waar Zwijnenburg vorig jaar van start ging met Buurtzorg Utrecht. Sindsdien, zegt ze met zichtbare opluchting, fietst ze weer met voldoening door de wijk. „We maken zelf roosters, kunnen over heel veel zelf beslissen. Het is zo’n verschil of je wordt vertrouwd, of dat je wordt gecontroleerd.”

Of mensen ook echt eerder opknappen bij een methode als Buurtzorg weet Wil Steenbergen niet. „Het is bij mijn weten in de thuiszorg nooit onderzocht of mensen eerder herstellen als je er hoger opgeleiden op zet. Ik denk dat heel veel zorg best door mensen met een lager opleidingsniveau kan worden geleverd, als ze maar een coach hebben op een goed niveau die alles in de gaten houdt. Dat is bij uitstek een rol voor een verpleegkundige.”

Zes jaar lang was Steenbergen voorzitter van de Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen. Een paar keer probeerde ze haar vakgenoten te porren om in actie te komen. Het vak mocht niet zomaar worden overgeleverd aan managers en politiek die in hun eigen werkelijkheid leven.

Ze juicht de Buurtzorginitiatieven dan ook toe, ook al pleit ze ook voor onderzoek naar effectiviteit. Het werkt volgens haar hoe dan ook beter als wijkverpleegkundigen en cliënten samen een plan van aanpak maken. „Als je alleen taken en handelingen uitvoert, gaat de organisatie centraal staan in plaats van degene die zorg nodig heeft.”

Steenbergen is nu nog actief lid van de landelijke beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland en geeft adviezen aan thuiszorginstellingen. Ze neemt een slok koffie en verzucht wat volgens haar het fundamentele probleem is in de veranderende zorg. „Het zijn verschillende talen die de verpleegkundigen en de managers spreken.”

Managers spreken de taal van de rechten, plichten en verantwoordelijkheden die nauwkeurig zijn omschreven en juridisch kunnen worden afgedwongen. Professionals hebben het over waarden als intimiteit, vertrouwen en verbinding. „De thuiszorg is een productiebedrijf geworden”, zegt Steenbergen. „Taken moeten zo veel mogelijk door goedkope krachten worden uitgevoerd om de kosten te drukken.”

„Dat is tamelijk desastreus aan het uitwerken”, constateert medisch socioloog Hannerieke van der Boom. Zij promoveerde aan de Universiteit van Maastricht op een onderzoek naar professionals in de thuiszorg in vier landen. In de tien jaar dat ze aan haar proefschrift werkte, zag ze het karakter van de Nederlandse thuiszorg snel veranderen.

Er wordt nu eenzijdig vanuit de kosten gedacht, ziet Van der Boom, niet over wat de zorg betekent voor de mensen waar het om gaat. „Het gaat sec om de technische verrichtingen. Niet over aandacht, persoonlijke zorg, waardoor mensen veel eerder opknappen en niet meer afhankelijk zijn van zorg.”

Het is een totaal andere benadering of je een huis zo goedkoop mogelijk wil laten schoonmaken, of iemand in huis wil hebben die er is om de situatie te overzien en te doen wat nodig is. „Het huis wordt er misschien wel net zo goed schoon van als je een schoonmaakbedrijf inhuurt”, zegt Van der Boom. „Maar het is de vraag wat zij dan over het hoofd zien.” De onderzoekster kent het concept Buurzorg niet, maar juicht toe dat er weer een ontwikkeling komt in de richting van de oude wijkverpleegkundigen.

Prima als het werkt, zegt Inge van den Boomen, plaatsvervangend directeur zorgmarkten care bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de waakhond van de (thuis)zorgmarkt. „Maar we moeten niet de illusie hebben dat we voor heel Nederland terug kunnen naar de oude situatie. De ’oude’ wijkverpleegkundige en de huisarts die zeven dagen per week beschikbaar waren, het gehele gezin in zorg hadden en iedereen in de wijk kenden, bestaan niet meer. In de avonduren en weekenden word je tegenwoordig voor je huisarts doorverwezen naar het dienstencentrum waar een veelal onbekende assistente de telefoon opneemt.” Taakdifferentiatie en andere organisatievormen zijn onvermijdelijk, vindt de NZa. Veel wijkverpleegkundigen en huisartsen werken parttime.

Dat verpleegkundigen niet meer zelf bepalen welke zorg ze mogen geven, maar een onafhankelijk indicatieorgaan dat moet bepalen, komt volgens de Maastrichtse onderzoekster Van der Boom voort uit het idee dat er een wildgroei was in de vraag naar zorg. „Het indicatieorgaan kreeg instructies om zo min mogelijk zorg toe te kennen. Ze ontmoedigen mensen om zorg aan te vragen. Alleen wie mondig genoeg is, krijgt het wel.”

Dat pakt verkeerd uit, ontdekte ze. „Misschien zijn er wat excessen geweest, maar er zijn erg weinig mensen die zorg vragen terwijl het niet nodig is. Iedereen wil zo lang mogelijk zelfstandig blijven en voor zichzelf zorgen.” De indicaties mogen dan wel objectief en onafhankelijk zijn, volgens Van der Boom wordt er niet gekeken naar wat mensen werkelijk nodig hebben.

Zeker de chronische patiënten hechten er aan dat een onafhankelijke instantie bepaalt hoeveel zorg ze krijgen, werpt NZa-medewerker Van den Boomen tegen. Deze objectieve indicatiestelling is bij de modernisering van de AWBZ ontstaan. De politiek koos er bewust voor om de indicatiestelling bij de zorgaanbieders weg te halen, zodat de behoefte aan zorg onafhankelijk zou worden bepaald. „Met dat briefje met die indicatie hebben de cliënten recht gekregen om bij een zorginstelling en verzekeraar te krijgen wat ze nodig hebben. Dat willen mensen niet kwijt.”

De NZa ontkent niet dat de thuiszorg veel op zijn bordje krijgt met alle veranderingen. Van den Boomen: „Er wordt veel van de sector gevraagd. Daar tegenover moet niet worden vergeten dat er in de thuiszorg 6,2 miljard euro omgaat wat we als belastingbetaler opbrengen. In dat perspectief is aandacht voor kostenbeheersing en doelmatigheid goed uit te leggen. Thuiszorginstellingen zijn ook BV’s waar doorgaans managers en directeuren goed betaald krijgen. Daar mag kritisch naar gekeken worden. We hebben gekozen voor marktwerking, dat betekent ook dat er thuiszorginstellingen failliet kunnen gaan. Dat is nu eenmaal ondernemerschap.”

Ondertussen zorgen al die veranderingen – en het einde is nog niet in zicht – voor veel onrust. MS-patiënt Ed van Hasselt uit Utrecht ondervond het aan de lijve. Door de intensieve hulp die hij al ruim twintig jaar krijgt, kan hij nog altijd in zijn gezellige, benedenvloerse appartement wonen om op zomerse dagen te genieten van de geurige bloemen achter de wijd opengeslagen deuren.

Dat ging naar volle tevredenheid, tot de managementcultuur eind jaren negentig te ver doorschoot en hij steeds weer andere, vaak laag opgeleide thuiszorgmedewerkers in zijn huis zag verschijnen. „Het voelde soms alsof ze kwamen om hier een auto te wassen in plaats van een mens.” Sinds kort wordt hij geholpen door Buurtzorg. De zekerheid dat er altijd iemand komt opdagen, hij verpleegkundigen zelf op elk moment kan bellen en de garantie dat ze deskundig zijn, stelde hem gerust. „Ik was nog maar twee weken overgestapt en merkte toen al dat ik minder last had van stress. Nu gebruik ik minder kalmeringsmiddelen.”

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden