De dokter verdient een centje bij

Schrijft de dokter recepten uit die goed zijn voor u, of vooral voor de farmaceutische industrie? Fabrikanten hebben een grote invloed op artsen, toont Trouw-journalist Joop Bouma in zijn boek 'Slikken', dat vandaag verschijnt. Een voorpublicatie.

Verbintenissen tussen artsen en industrie zijn zelden transparant. Financiële afspraken worden vastgelegd in contracten met geheimhoudingsclausules. Tijdens een strafrechtelijk onderzoek in 1999 tegen het farmaceutisch bedrijf MSD verhoorde de Inspectie voor de Gezondheidszorg een medisch specialist die op grote schaal nascholing gaf over een migrainemiddel van MSD. Zijn cursisten - huisartsen - zagen hem als onafhankelijk.

Ze wisten niet dat de man een contract met MSD had als adviseur voor marketing en medische zaken, voor hetzelfde middel waarover hij nascholing gaf. Hij had dat niet gemeld. Dat was niet de gewoonte; ook de farmaceutische bedrijven die de nascholingen organiseerden, schreven dit niet voor.

De arts ontving, boven op zijn inkomen als medisch specialist, een kleine 70000 euro per jaar honorarium van MSD. Tijdens het verhoor vroeg hij bezorgd aan de opsporingsambtenaar van de inspectie of zijn relatie met MSD in de strafzaak openbaar zou worden gemaakt. De inspecteur sloot dit niet uit. De specialist schrok zichtbaar volgens de inspecteur. Hij voorzag dat dan ook de concurrenten van MSD op de hoogte konden raken van zijn contract met dit bedrijf, waardoor hij in problemen zou kunnen komen. Want de arts had soortgelijke contracten bij nog drie farmaceutische fabrikanten. Naast MSD had hij ook aan die firma's exclusiviteit toegezegd, maar die belofte was hij niet nagekomen. De arts kluste per jaar voor zo'n 280000 euro bij, voor vier verschillende firma's.

Een selecte groep specialisten en huisartsen speelt een belangrijke rol bij het opstellen van richtlijnen voor de behandeling van patiënten. Ze gelden als experts op hun vakgebied. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO zijn twee organisaties die dit soort standaarden maken. Het NHG doet dat voor huisartsen, het CBO voor behandelaars in het hele veld van de gezondheidszorg.

De NHG-standaarden zijn wereldwijd een begrip in medische kringen. Ze zijn voor huisartsen en ook voor andere medisch beroepsbeoefenaren een belangrijk naslagwerk voor de behandeling van gezondheidsklachten. In de richtlijnen worden adviezen gegeven over voorkeursmedicijnen. Veiligheid, effectiviteit en ten slotte de prijs bepalen welke middelen het predikaat 'eerste keus' krijgen.Voor farmaceutische bedrijven is het van het grootste belang dat hun producten in de behandelstandaarden worden genoemd, liefst als middel van eerste keus.

Behandelstandaarden worden regelmatig aangepast aan de laatste stand van wetenschap. Voor de farmaceutische industrie is zo'n aanpassing een belangrijke kans om invloed uit te oefenen. Dezelfde artsen en wetenschappers die producenten inhuren als adviseur en consultant worden niet zelden gevraagd deel uit te maken van de werkgroepen die nieuwe richtlijnen voorbereiden. Belangenverstrengeling ligt dan als reëel risico voor de hand.

“Wij weten natuurlijk niet alles“, zegt Arno Timmermans, medisch directeur en bestuursvoorzitter van het Nederlands Huisartsen Genootschap, “maar er zijn heel veel artsen betrokken bij medisch onderzoek dat wordt gefinancierd met geldstromen van de farmaceutische industrie. Of ze zitten in adviesorganen van fabrikanten.

Soms willen wij die deskundigen inschakelen bij het opstellen van onze standaarden. Tot voor kort mocht je dan echter niet meedoen in een werkgroep. Maar het gebeurt weleens dat we dan niet meer over voldoende deskundigen konden beschikken.

Daarom hebben we de procedure aangepast. Leden van werkgroepen moeten tegenwoordig openheid geven over hun banden met het bedrijfsleven.“

“Dat wordt dan besproken in de werkgroep en waar relevant opgenomen bij de verantwoording van de richtlijn. We weten dat de industrie een groot belang heeft bij de NHG-standaarden. Als wij een nieuwe standaard autoriseren, dan wordt er de volgende dag feestgevierd bij de producent van het middel van eerste keus.“

Tijdens de voorbereidingen voor een nieuwe standaard probeert de farmaceutische industrie steevast de discussie te beïnvloeden, weet Timmermans. Hij vindt dat legitiem zolang dat openlijk gebeurt. “Ze willen graag commentaar leveren op een concept-behandelstandaard. Wij beginnen daar niet aan. We stellen die standaarden op met verantwoorde en controleerbare methoden. Het wetenschappelijke debat wordt vervolgens in het openbaar gevoerd. Wij hebben geen zin om voor elke behandelstandaard in discussie te gaan met de industrie. Ze komen altijd met stapels wetenschappelijk onderzoek en je kunt je afvragen of die studies altijd even netjes zijn uitgevoerd.“

Fabrikanten proberen ook langs omwegen de richtlijnontwikkeling bij te sturen. Medisch directeur Arno Timmermans van het Nederlands Huisartsen Genootschap noemt het voorbeeld van een diabetesrichtlijn, waarbij belangenorganisaties en de Nederlandse Diabetes Federatie invloed trachtten uit te oefenen.

“Je wordt soms benaderd door expertgroepjes van huisartsen, die vaak geheel of gedeeltelijk worden gefinancierd door de farmaceutische industrie.“ Ook patiëntengroeperingen laten hun advisering aan richtlijnwerkgroepen dikwijls over aan artsen van wie niet altijd duidelijk is wat hun belangen zijn. NHG-directeur Timmermans: “Als wij zo'n vereniging om commentaar vragen, komt er vaak een medisch specialist opdagen met een reactie namens de patiëntenorganisatie. Je moet je afvragen in hoeverre de industrie daarachter zit.“

De behandelstandaarden van het NHG zijn niet zo heilig dat praktiserende artsen ze blindelings volgen, weet Timmermans. “Dokters wijken te makkelijk af van de afspraken. De pijnstiller Vioxx werd al voorgeschreven voordat het middel ook maar in één richtlijn werd genoemd. Hoe kan dat, vraag je je af.“

De directeur van het NHG geeft het antwoord zelf: “Het komt doordat de farmaceutische industrie er altijd weer in slaagt het voorschrijven door de dokter te beïnvloeden. Uiteindelijk zijn het toch de dokters die dat recept uitschrijven.

Het NHG vindt dat een middel door de tijd zijn effectiviteit en veiligheid moet hebben bewezen. Maar als je als industrie dubbel zoveel investeert in marketing als in wetenschappelijk onderzoek, heeft dat kennelijk wel effect. Patiëntenorganisaties worden door de industrie gebruikt om geneesmiddelenvergoeding te bewerkstelligen, zonder dat echt sprake is van een medisch-inhoudelijke onderbouwing. Dat is vaak pure marketing.“

De verwevenheid van de farmaceutische industrie met medisch experts die richtlijnen opstellen, zit diep. In 2002 publiceerden drie Canadese wetenschappers de resultaten van een studie onder 192 artsen die tussen 1991 en 1999 betrokken waren bij het opstellen van 44 Amerikaanse en Europese behandelrichtlijnen voor veelvoorkomende ziekten. Uit hun onderzoek bleek dat 87 procent van de auteurs een relatie had met de farmaceutische industrie, 58 procent had geld ontvangen voor medisch onderzoek en 38 procent had als adviseur of consultant voor een farmaceutisch bedrijf gewerkt. Bovendien bleek dat 59 procent een financiële relatie had met een fabrikant die een product leverde voor de aandoening waarover de behandelrichtlijn ging.

In meer dan de helft van de gevallen was er in de richtlijnwerkgroep geen enkele verplichting om financiële banden met het farmaceutische bedrijfsleven te melden. Opvallend was verder dat 7 procent van de betrokken artsen van mening was dat hun relatie met de industrie van invloed was op hun aanbevelingen; 19 procent van de auteurs meende dat de banden die hun co-auteurs hadden met de industrie hun beslissingen hadden beïnvloed.

In Huisarts en Wetenschap, het wetenschappelijk orgaan van het NHG, werd kort na het verschijnen van de Canadese studie gepleit voor publicatie van de banden van auteurs met de industrie bij de NHG-standaarden. 'Al was het maar om twijfels weg te nemen.' Want: 'Richtlijnen en protocollen worden beschouwd als de gouden standaard voor het handelen en als referentiepunt voor kwaliteitscontrole. Impliciet gaat men ervan uit dat richtlijnen worden ontwikkeld op basis van wetenschappelijk bewijs en consensus. Twijfel over de integriteit bij de totstandkoming van standaarden doet het hele bouwwerk rond het begrip kwaliteit wankelen.'

Dit heldere pleidooi voor onafhankelijkheid dateert uit 2002, maar veel lijkt er sindsdien niet veranderd. In oktober 2005 publiceerde het wetenschappelijke tijdschrift Nature een eigen onderzoek naar belangenverstrengeling bij opstellers van richtlijnen. Nature bekeek ruim 200 medische richtlijnen, die wereldwijd worden gebruikt. Daaruit bleek dat in de helft van de richtlijnen geen verantwoording was opgenomen van de industrierelaties van de auteurs.

Meer dan een derde van de 685 artsen en wetenschappers die aan de 200 richtlijnen hadden meegewerkt, verklaarde dat zij financiële banden hadden met fabrikanten voor wie de richtlijn relevant was. Bij 20 van de 200 richtlijnen had een lid van de expertgroep aandelen in farmaceutische bedrijven die een middel produceerden waarop de richtlijn betrekking had.

In het blad verklaarde Niteesh Choudhry van de Harvard Medical School - een van de auteurs van de Canadese studie uit 2002 - dat de belangenverstrengeling bij richtlijnwerkgroepen zorgelijker is dan de financiële invloed van de industrie op klinisch onderzoek, omdat behandelrichtlijnen van directe invloed zijn op het voorschrijfgedrag van artsen. Choudhry: “De richtlijnen zijn speciaal geschreven om de werkwijze van artsen te beïnvloeden. De effecten van belangenverstrengeling worden vertaald naar de patiënt.“

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden