De biologische psychiatrie is failliet

Pillen die je niet beter maar slechter maken: dat is erg. Maar het echte fiasco heet de biologische psychiatrie.

Willem Schoonen (1958) was hoofdredacteur, en is nu wetenschapsjournalist van Trouw. Hij is daarnaast docent aan de Hogeschool voor Toegepaste Filosofie.

De psychiatrie verkeert in crisis. Peter Gøtzsche is niet de eerste die het constateert (zie interview met Dick Bijl op voorgaande pagina's). De Deense hoogleraar geneeskunde bekritiseert de kwaliteit van klinische studies waarin de farmaceutische industrie haar eigen vlees keurt. Maar de crisis strekt zich verder uit: het idee dat we in het brein moeten ingrijpen om problemen waarmee mensen worstelen op te lossen is failliet. Psychiaters, patiënten en wij allemaal moeten dat idee vaarwel zeggen.

'Dodelijke psychiatrie en stelselmatige ontkenning' is de tweede aanklacht die Gøtzsche schreef in korte tijd. Een jaar geleden verscheen van hem 'Dodelijke medicijnen en georganiseerde misdaad' (als essay samengevat in 'Het Pillenbedrog', Letter&Geest, 7 november 2015), over de 'verwoestende invloed van de farmaceutische industrie op de volksgezondheid'. Met zijn nieuwe boek over psychofarmaca, de medicijnen tegen psychische problemen en geestesziekten, vliegt Gøtzsche er opnieuw hard in, met veel feitenmateriaal dat voor zichzelf spreekt.

Sommige problemen met klinische studies die de werkzaamheid van psychofarmaca moeten onderbouwen doen zich voor bij het testen van alle geneesmiddelen. Onderzoek dat een genezend effect aantoont, verschijnt in de vakbladen, onderzoeken die geen effect signaleren, halen de publicaties niet. Nog ernstiger: onderzoek dat bijwerkingen aantoont, wordt doorgaans niet geopenbaard.

In klinische studies met psychofarmaca komen daar problemen bij. De patiëntengroepen zijn vaak klein en veel deelnemers vallen uit. Dubbelblind toetsen, in klinische studies de gouden standaard, is met psychofarmaca vaak niet vol te houden; vaak voelen patiënten aan de bijwerkingen dat ze geen placebo hebben gehad.

De biologische psychiatrie heeft de weg bereid voor de opmars van de psychofarmaca - bij sommige farmaceuten goed voor meer dan de helft van de omzet. Kern daarvan is de overtuiging dat iedere geestesziekte, ieder psychisch probleem een biologische oorzaak moet hebben. Psychiatrie werd een zoektocht naar een hapering in het brein, een chemische storing in de bovenkamer. Chemische middelen konden het defect verhelpen.

Het is wat Bert Keizer de 'mislukte oversteek naar het brein' noemt. De arts/filosoof heeft er veel over geschreven in deze krant. In zijn essay voor de Maand van de Filosofie (2012) noteerde hij: "Het troostvolle voor psychiaters is dat deze benadering hun een gewone plaats oplevert binnen de medische wereld. Nu hebben ook zij een gestoord orgaan dat ze anatomisch corrigerend tegemoet kunnen treden met medicijnen. Waarom zou je praten, als je de neuronen met een pil kunt herroepen tot hun normale functioneren?"

We kunnen van alles meten in de hersenen, maar de psychiater heeft er tot nu toe bar weinig aan, zegt Keizer.

"We hebben veel geleerd over de werking van het brein", aldus de Amerikaanse psychiater Allen Frances, "maar er bestaan nog steeds geen methoden om die fundamentele kennis om te zetten in psychiatrische behandelingen. De verwachting dat psychische stoornissen konden worden verklaard uit één gen, neurotransmitter of bekabelingsprobleem is een naïef droombeeld gebleken."

Frances schreef dit in 'Terug naar normaal' (2013), een terugblik, spijtbetuiging en pamflet tegelijk. Hij speelde een sleutelrol in de ontwikkeling van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM). De derde editie daarvan, DSM III uit 1980, moest een eind moest maken aan de sterk afwijkende oordelen die psychiaters velden over dezelfde casus.

De totstandkoming van deze bijbel van de psychiatrie met een overzicht van alle erkende psychische aandoeningen, hun symptomen en criteria voor diagnose, werd inderdaad de redding van de psychiatrie, constateert Frances. Maar de prijs was te hoog.

DSM III reduceerde deze geneeskundige discipline tot het afvinken van een lijst symptomen en sloeg zo de eenrichtingsweg naar de biologische psychiatrie in. Frances: "Diagnostiek zou simpelweg één onderdeel moeten zijn van een uitvoerig onderzoek, maar in plaats daarvan werd ze het belangrijkste. Het begrijpen van de hele patiënt werd vaak gereduceerd tot het invullen van een checklist. In het strijdgewoel verdween de aandacht voor het levensverhaal van de patiënt, en de omgevingsfactoren die het ontstaan van de symptomen hebben beïnvloed."

Frances kreeg de leiding over DSM IV. Hij was vastberaden deze ontsporing te herstellen, maar dat lukte hem niet. Het werd alleen maar erger.

Pal na verschijning, in 1994, forceerden de farmaceuten een enorme juridische doorbraak. Ze mochten in de VS in consumentenreclame hun middelen gaan aanprijzen. Hoewel de makers van DSM IV hun handboek terughoudend vonden, bleek het een geweldig marketinginstrument voor de farmaceuten. DSM IV werd een bestseller, want daarin kon je opzoeken wat je mankeerde.

Frances neemt het de Amerikaanse wetgever kwalijk, maar ook zichzelf: "We hadden vakgenoten en potentiële patiënten veel actiever moeten voorlichten over de risico's van overdiagnose."

De 'diagnostische inflatie' heeft ertoe geleid dat in 2010 een op de vijf Amerikanen een psychofarmacon gebruikt. Meer dan 20 procent van de Amerikaanse vrouwen slikte

in 2010 een antidepressivum. Frances: "We veranderen in een maatschappij van slikkers."

Aan DSM V (2013) heeft Frances niet meegewerkt, hij heeft zich ervan afgekeerd, net als veel andere psychiaters. DSM V rekte diagnoses van bestaande aandoeningen zo ver op en telde zoveel nieuwe aandoeningen dat je je in ernst kon afvragen of er nog iemand normaal was.

Neem het 'psychose-risicosyndroom' (PRS) uit DSM V. Daar lijden patiënten aan die later in hun leven psychotisch zúllen worden. Met de juiste medicatie zouden ze dat kunnen voorkomen.

Frances wijst het label PRS af, want veel mensen, en vooral jongeren, zullen het opgeplakt krijgen terwijl ze nooit psychotisch zullen worden. Frances verwacht dat ze niet alleen last krijgen van dat label, maar ook van die medicijnen.

De Maastrichtse hoogleraar Jim van Oss was een van de weinige niet-Ameriaanse psychiaters die DSM V voorbereidden. Van hun verzamelde kennis moesten we ons niet te veel voorstellen, zei hij in dit katern (26 januari 2013). Psychiaters weten eigenlijk heel weinig, aldus Van Oss, en méér pychiaters weten nauwelijks meer, "zoals je ook geen beter weerbericht krijgt als je vijfhonderd meteorologen bij elkaar zet, als je niet eerst het weer beter leert begrijpen". Hij hoopte dan ook dat DSM V de laatste editie zou zijn.

Om goed te etiketteren, moet je de etiketten wetenschappelijk kunnen verantwoorden, zei Van Oss, en moet duidelijk zijn wat ze betekenen voor behandeling en prognose. "Een DSM-label zegt daar eigenlijk heel weinig over, dus in die zin geven we patiënten weinig houvast."

Hoe nobel ook het streven om met DSM de psychiatrie te voorzien van een degelijk, wetenschappelijk fundament, het is uitgelopen op een crisis. De psychiatrie heeft niet minder dan een revolutie nodig, concludeert Peter Gøtzsche. Hij heeft alleen weinig hoop dat psychiaters die revolte zelf zullen ontketenen. De druk zal van patiënten en hun familieleden moeten komen, van kritische onderzoekers en media, en van psychiaters in opleiding die nog niet door de farmaceutische industrie verdorven zijn. Gøtzsche gelooft absoluut niet dat de leidende psychiaters, die vastzitten in het spoor van de biologische psychiatrie en het pillencircus, nog kúnnen veranderen.

Discussie is er natuurlijk wel onder psychiaters. Sommigen willen psychofarmaca alleen laten voorschrijven door psychiaters (al was het maar omdat er daarvan minder zijn dan van huisartsen, wat het moeilijker maakt om er aan te komen). Anderen stellen juist voor de verkoop vrij te geven, zonder recept. Weg met de arts, de drugpusher die de patiënt verzekert dat pillen een verstoord chemisch evenwicht in de hersenen herstellen, en dat die pillen geen kwaad kunnen. De patiënt die zelf pillen koopt, zal snel de bijwerkingen voelen en ermee stoppen.

Om uit de farmaceutische klem te komen, meent Frances, moet de psychiatrie anders gaan denken over 'diagnose'. Ze is verworden tot een geprek van enkele minuten, het nalopen van symptomen en het uitschrijven van een recept.

Frances bepleit een 'getrapte diagnose' die begint met luisteren naar de patiënt en het beschrijven van diens problemen, niet als een afwijking maar als een 'te verwachten reactie op onvermijdelijke spanningen in het leven'.

Pas na een periode van informatie geven, zelfhulptherapie en counseling, zou de behandelend psychiater tot een diagnose moeten komen.

Dit klinkt misschien als een revolutie in de Amerikaanse behandelkamer en als staande praktijk in de Nederlandse. Maar de verschillen tussen Nederland en de VS zijn niet zo groot. Het gebruik van psychofarmaca ligt in de VS zeker hoger, maar het verschil is gradueel, niet fundamenteel. Ook in Europa, ook in Nederland, gaan artsen veelal over tot het uitschrijven van een recept voor een psychofarmacon bij het eerste, korte consult.

Zo'n getrapte diagnose, stelt Frances, maakt gebruik van de enorme helende kracht van tijd, steunverlening en placebo's. En bespaart kosten, want bij deze aanpak schift de arts omstandigheden waarin wel en geen behandeling nodig is. Verder onderscheidt deze diagnostiek tussen hen die baat kunnen hebben bij een psychiatrische diagnose en hen die zich heel goed, zo niet beter, op eigen kracht kunnen redden.

Getrapte diagnose, zegt Frances, "redt mensen die niets mankeren uit de handen van de psychiatrie, en behoedt de psychiatrie voor overdiagnose en hoongelach."

De ongehinderde opmars van psychofarmaca levert enorme schade op: aan de gezondheid en het welbevinden van mensen die onnodig medicijnen slikken, en aan de economie.

Hogere eisen aan de kwaliteit van klinische studies kunnen die schade beperken. De makers van psychofarmaca dienen volledige openheid van zaken te geven, zodat de consument wordt geïnformeerd over álle bekende bijwerking, en ook de rapportages kan lezen over testen die geen heilzame werking aantoonden.

Vanzelf gaan ze dat niet doen; de wetgever zal het moeten afdwingen. De tijd is rijp, want niet alleen in de psychiatrie maar in de hele medische wereld woedt een debat over de kwaliteit van het onderzoek waarmee de geneeskunst wordt onderbouwd.

Het vakgebied van de psychologie is ook bezig met het doordenken van zijn eigen inzichten, nadat veel psychologische studies bij het opnieuw uitvoeren ervan niet tot dezelfde resultaten bleken te leiden.

Misschien nog belangrijker is paal en perk te stellen aan het tweede mechanisme dat de opmars van de psychofarmaca in de hand werkt: het reductionisme van de biologische psychiatrie.

In het brein zullen we de oplossing niet vinden voor de problemen die mensen hebben. Het brein speelt zonder twijfel een rol, en in sommige gevallen ligt misschien een deel van de oplossing daar. Maar veel vaker zal die gezocht moeten worden in iemands geest (en dat is niet hetzelfde), in de persoon, in de relatie met de omgeving.

Dat is een opgave voor de psychiater die opnieuw oog krijgt voor heel de patiënt. Het is ook een opgave voor de patiënt, en voor de potentiële patiënten die wij allen zijn.

Laten we afrekenen met een beeld dat we van onszelf hebben gekregen: dat wij ons brein zijn, een vat vurende neuronen en botsende atomen. Dat er sprake is van een chemisch of fysisch probleem als er iets mis is met ons.

We zijn grootgebracht met de overtuiging dan de (natuur)wetenschappen uiteindelijk al die mechanismen doorgronden, alle vragen beantwoorden en alle problemen oplossen. Dat is een illusie, het fiasco van de biologische psychiatrie bewijst het.

Dat bewijs hadden we eigenlijk niet eens nodig. Als we naar onszelf kijken, weten we beter.

In debat met Gøtzsche

Doen psychofarmaca patiënten meer kwaad dan goed? Overdrijft Peter Gøtzsche? Zijn meer dan een miljoen Nederlanders de dupe van verslavende pillen, die bovendien leiden tot een 'alarmerend aantal sterfgevallen'? Gøtzsche gaat hierover in debat met psychiaters Frenk Peeters en Jim van Os. Ook ervaringsdeskundige Peter Groot reageert.

Het debat in de Amsterdamse De Balie is op maandag 19 december, vanaf 20.30 u.

De bijeenkomst is uitverkocht, maar het gesprek is live te volgen via www.DeBalie.nl, en achteraf te bekijken via debalie.nl/de-balie-tv.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden