Bloedproppen vangen in de hersenen

Waar een neuroloog vroeger niet veel meer kon doen dan afwachten bij een herseninfarct, kan een verstopt bloedvat tegenwoordig al onmiddellijk na binnenkomst in het ziekenhuis van binnenuit worden schoon geschraapt. 'Maar we zijn geen cowboys met hightech speeltjes.'

Hoe lang is dat nou helemaal geleden: 1991!" Professor Yvo Roos lijkt zich er nog dagelijks over te verbazen hoe snel zijn vak is veranderd sinds zijn eerste baan als beginnend arts, 24 jaar terug. "Ik werkte toen als arts-assistent op de afdeling neurologie in een ziekenhuis in Voorburg. Wanneer iemand binnen werd gebracht met uitvalsverschijnselen - het verschil tussen een verstopt bloedvat, dus een herseninfarct, of een hersenbloeding konden we toen niet eens zien! - dan konden we eigenlijk niet veel meer doen dan afwachten. De belangrijkste beslissing die we moesten nemen was: bellen we de familie nú dat ze beter kunnen komen, of kijken we het nog even aan? Als ik mijn assistenten daar nu over vertel geloven ze het bijna niet. De gereedschapskoffer van de neuroloog zit nu zo veel voller!"

Onlangs konden Roos en collega's zelf nog een nieuwe optie aan dat instrumentarium toevoegen: een subtiele techniek om bloedproppen direct te verwijderen uit een verstopt vat in de hersenen (kader). "Die zogenoemde intra-arteriële behandeling is de laatste jaren een soort heilige graal geweest in de neurologie", zegt Roos, die gisteren zijn oratie hield als hoogleraar acute neurologie in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.

"Collega's over de hele wereld hadden al langer het idee dat je met een lokale behandeling via het bloedvat meer moest kunnen betekenen voor de patiënt. Met behulp van speciaal ontwikkelde katheters dachten zij van binnenuit bloedstolsels te kunnen vastpakken en verwijderen, om zo de achterliggende hersengebieden weer van bloed te voorzien. Maar nog maar twee jaar terug suggereerde een groot Amerikaans onderzoek dat dit toch niet haalbaar zou zijn. Het werkte gewoon niet goed genoeg, was hun conclusie. Toen wij enkele maanden geleden op een internationaal congres wél succes konden melden van een nieuwe techniek op basis van betere stents, was het enthousiasme dan ook overweldigend. Collega's waren oprecht geëmotioneerd dat we dit voor elkaar hadden gekregen."

Met een vette lach voegt Roos daaraan toe: "Het is niet goed voor je Hollandse bescheidenheid hoor, als je voor een volle congreszaal zó wordt opgehemeld."

In de wetenschap geldt nog steeds dat één studie géén studie is. Maar inmiddels heeft het toonaangevende New England Journal of Medicine na de goede resultaten van de Nederlandse 'Mr Clean-studie', de resultaten gepubliceerd van nóg vier internationale onderzoeken. Roos: "Door onze publicatie hebben die andere onderzoekers een tussentijdse analyse uitgevoerd van hun resultaten. Omdat zij nog iets scherper waren geweest in de selectie van hun patiënten konden die zelfs nóg gunstiger percentages voor herstel laten zien. Het is daarmee ondubbelzinnig aangetoond dat deze nieuwe techniek veilig en effectief is."

Geen sinecure

Het plaatsen van stents, met name in verstopte kransslagaderen rond het hart, is al vele jaren een gebruikelijke techniek in de cardiologie. Toch moest het blijkbaar tot nu duren voor dit ook in de hersenen kan worden toegepast. "Je hebt het hier dan ook echt over een heel andere toepassing", benadrukt Roos. "Daar waar elders in het lichaam stents gebruikt worden om een bloedvat te verwijden, wordt een stent in de hersenen gebruikt om stolsels te vangen. Alleen de nieuwste generatie stents blijkt op een veilige en effectieve manier in staat een stolsel vast te houden en mee terug te nemen de katheter in. Daarnaast is ook de beeldvorming pas relatief recent goed genoeg om deze ingreep uit te kunnen voeren. Je moet met behulp van een CT-scan met contrastvloeistof ten eerste kunnen zien of, en zo ja waar precies een groot vat verstopt zit, en of de route ernaartoe wel geschikt is voor de stent-katheters. Vervolgens moet de arts, in Nederland veelal een interventie-radioloog, de katheter tot vlak voor het stolsel weten te brengen en de stent er doorheen kunnen prikken. Dit is allemaal geen sinecure."

Vooralsnog kan deze nieuwe operatie worden uitgevoerd en vergoed in de zestien Nederlandse ziekenhuizen die ook hebben meegedaan aan het Mr Clean-onderzoek. Maar ook andere ziekenhuizen staan al te trappelen. Daar zouden bijvoorbeeld cardiologen die ervaring hebben met het plaatsen van stents in de kransslagaderen bereid zijn deze ingrepen te gaan doen. Roos zou de ingreep toch liever beperken tot gespecialiseerde ziekenhuizen.

"Met een oproep tot zogeheten centralisatie maak ik mij waarschijnlijk niet populair onder vakgenoten. Maar deze ingreep kun je alleen goed doen als er een geoliede machine klaarstaat in het ziekenhuis. En dat 24 uur per dag, zeven dagen in de week. Dat betekent dat er voor deze behandeling een heel team mensen continu beschikbaar moet zijn. Om de ervaring van het team op te bouwen en op niveau te houden moeten er voldoende patiënten per jaar in een centrum behandeld worden. Dat lukt niet als je het spreidt over te veel ziekenhuizen."

"Daarnaast moeten we per regio kijken welke ziekenhuizen qua expertise, maar ook geografisch gezien het meest geschikt zijn deze behandeling uit te voeren. Een patiënt mag namelijk niet te lang onderweg zijn naar het ziekenhuis omdat het bloedvat niet al te lang verstopt mag zitten, anders krijg je te veel schade aan het achterliggende hersengebied."

In de afgelopen jaren hebben de gezamenlijke Nederlandse neurologen al een strijd gevoerd met de ziektekostenverzekeraars over centralisatie. De verzekeraars wilden dat maar een beperkt aantal ziekenhuizen überhaupt behandelingen van herseninfarcten mocht doen.

"Daar bestond geen duidelijke noodzaak voor", benadrukt Roos. "Op dat moment was de belangrijkste behandeling van een infarct het oplossen van een stolsel met bloedverdunners. Daarbij is de tijd van de voordeur van het ziekenhuis tot de start van de behandeling van de neuroloog een goede maat. Vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen presteerden wat dat betreft stukken beter dan collega's in alle buurlanden. Maar deze nieuwe techniek is aanzienlijk gecompliceerder. Dat maakt die centralisatie nu toch noodzakelijk."

Bovendien is deze nieuwe ingreep nog volop in ontwikkeling, benadrukt Roos. "We zijn erachter gekomen dat het wel of niet toepassen van een narcose een groot verschil maakt voor de uitkomst van de patiënt. Als we onze resultaten uit het onderzoek splitsen naar mensen die een volledige narcose hebben gekregen, of mensen die alleen een lokale verdoving kregen, dan blijkt bijna de gehele gezondheidswinst te zitten in de groep die geen narcose kreeg. Waaróm dat zo is weten we nog niet. Ook zoiets moet nu verder onderzocht gaan worden."

Per jaar worden ruim 40.000 Nederlanders in het ziekenhuis opgenomen vanwege een beroerte. Daarvan heeft ongeveer 10 procent een hersenbloeding, de rest een infarct. Van de infarctpatiënten die binnen zes uur na het ontstaan van de klachten worden opgenomen, komt volgens een schatting van hoogleraar Roos een derde in aanmerking voor de nieuwe behandeling met de katheter en de stent.

"Dat zijn mensen die volgens de scan een behandelbaar afgesloten bloedvat blijken te hebben."

Logistiek

Voor de nieuwe behandeling stelt Roos een regionaal systeem voor waarbij een patiënt die verdacht wordt van een infarct in een regioziekenhuis onder de CT-scanner wordt gelegd. Om bij voldoende kans op succes te worden doorverwezen naar een van de gespecialiseerde ziekenhuizen, waar het stolsel uit het vat geplukt kan worden. "Die samenwerking en logistiek met onder andere uitwisseling van CT-beelden tussen de ziekenhuizen in verschillende regio's willen we stroomlijnen in een systeem dat we 'Strokenet' hebben genoemd. Daar wordt nu hard aan gewerkt."

"Toen ik in 1991 aangaf neuroloog te willen worden waren de reacties onder sommige oud-studiegenoten wat meewarig", herinnert Roos zich. "Het schijnt dat je er heel slim voor moet zijn, maar je kunt toch maar heel weinig betekenen voor een patiënt, heette het toen. Dat is nu echt definitief verleden tijd. Het instrumentarium van de acute neurologie is uitgebreid en effectief. Tegelijk is het echt niet zo dat de moderne neurologen allemaal cowboys zijn met hightech speeltjes."

"Je kunt een verschil maken voor de patiënt, dat is het mooie. Waar je vroeger heel veel mensen het ziekenhuis zag verlaten met een blijvende handicap is dat nu veel minder het geval. Ik kan er echt iedere keer enorm van genieten als ik bij de overdracht hoor dat een patiënt zonder restverschijnselen opknapt. We maken tegenwoordig echt een verschil."

'Mr Clean' ruimt de bloedvaten in de bovenkamer op

Wetenschappers willen graag creatief zijn in het bedenken van acroniemen voor hun onderzoeksprogramma's. 'Mr Clean' was al een internationaal bekend beeldmerk van een lijn van schoonmaakmiddelen. Nu staat het ook voor de Multi center Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands: een Nederlands onderzoek naar lokale behandeling van herseninfarcten via het bloedvat.

In dit onderzoek werd de helft van in totaal 500 patiënten met een herseninfarct behandeld volgens de gebruikelijke zorg. De andere helft werd behandeld via een slangetje (katheter), dat via de lies vlakbij het stolsel in de hersenen werd gebracht. Via dat slangetje werd een zogenoemde stent - een soort buisje van minuscuul 'kippengaas', dat ook wordt gebruikt om bijvoorbeeld bloedvaten op het hart open te houden - achter en in het bloedstolsel in de hersenen geplaatst (illustratie hiernaast). Na het openvouwen van de stent werd deze inclusief de bloedprop weer teruggetrokken in de katheter.

Na deze fysieke verwijdering van het stolsel, bleek een op de drie patiënten zonder restverschijnselen (zoals verlammingen) te herstellen van het herseninfarct. Bij de reguliere behandeling was dat een op de vijf.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden