Baby overlijdt door drukte in verloskamer

De afdeling gynaecologie van een stadsziekenhuis is soms ineens een gekkenhuis. Zo is er niemand, zo liggen de verloskamers vol. In het weekend zijn de kwade kansen het grootst. Dat merkte een 37-jarige Amsterdamse, die gisteren haar verhaal deed voor het Tuchtcollege.

Ze was uitgerekend enkele dagen voor kerst 1996. Alles leek goed te gaan, ook toen ze een dag of tien over tijd was. Totdat de vliezen braken op de zaterdag na Nieuwjaar. Het vruchtwater was bruin. Dat komt doordat er ontlasting van de baby in zit. Dan moet de gynaecoloog eraan te pas komen.

In het ziekenhuis, waar zij 's avonds werd opgenomen, nam de arts-assistent maatregelen om een computertokografie te maken. Daarmee worden de foetale hartactiviteit, de activiteiten van de baarmoeder en de druk waaraan de foetus blootstaat geregistreerd. De arts-assistent was niet in opleiding (agnio), maar kon toch een gedegen uitleg geven van de uitdraai van de CTG. Hij legde van uur tot uur, zelfs van minuut tot minuut uit hoe het met moeder en kind was gesteld geweest die nacht. Dat was, naarmate de tijd verstreek, niet zo best. Het herhaalde micro bloedonderzoek van de baby bevestigde dat. Hoewel er nog weinig ontsluiting was, ging de agnio ervan uit dat de baring op natuurlijke wijze zou geschieden. De hele nacht gingen de weeën door. De vrouw klaagde over veel pijn. Intussen was de assistent bezig met een andere, dramatisch verlopende bevalling van een kind in stuitligging.

De moeilijkheden in de belendende verloskamer leidden mogelijk de aandacht af van de agnio. Ten slotte zag hij op het scherm dat het hart van het kindje langzamer ging kloppen en dat was reden om zijn supervisor, een zeer ervaren gynaecoloog, te bellen met het verzoek naar het ziekenhuis te komen. Deze gaf zijn agnio opdracht nogmaals wat onderzoek te doen bij het kindje en stapte in de auto.

Bij aankomst tegen acht uur bleek er nóg een 'stuit' te zijn bijgekomen. In plaats van te vragen naar de uitslag van het gevraagde onderzoek begaf de gyaecoloog zich meteen daarheen. Een zeer ervaren verpleegster zou op de 37-jarige vrouw letten.

Het getob van de 37-jarige aanstaande moeder ging door tot tegen tienen. Toen kon de vader het niet meer aanzien. Op de gang kwam hij de collega-assistent van de agnio tegen die de dienst had overgenomen. Dat was een betrekkelijk geluk, want dit was iemand met al heel wat ervaring. De assistent geneeskundige in opleiding (agio) zag de navelstreng van het kind. Zij haalde de spullen voor een vacuüm-extractie tevoorschijn en liet het kindje vlot ter wereld komen.

Wat gevreesd werd, bleek echter helaas waar te zijn. Het jongetje had al te veel geleden en was in heel slechte conditie. Op de kinderafdeling overleed het veertien dagen later in aanwezigheid van zijn ontredderde vader en moeder.

De gynaecoloog en zijn assistent waren ook kapot van dit drama. De maatschap was in rep en roer en constateerde dat er te weinig zorg aan de 37-jarige moeder en haar zoontje was verleend. De gynaecoloog erkende dat ook met spijt, maar het lag niet aan de assistent die dienst had gehad.

Een van de twee artsen in het Tuchtcollege, dr. Houwert, informeerde nog naar wie er eigenlijk verantwoordelijk was die nacht. Was dat de gynaecoloog, die thuis in bed achterwacht lag te zijn of de agnio die de scepter zwaaide. “Het hangt ervan af: in juridische zin of in medisch opzicht”, vroeg de gynaecoloog. “U bent medicus”, reageerde Houwert. “Dus ik bedoel in medische zin.” “Dan was ik het. Dit heeft grote betekenis gehad voor ons. Het was een erge les, dat je na zoveel jaar zoiets kan gebeuren. Het blijkt dat het kán, maar het mag niet.”

Uitspraak over acht weken.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden