Artsen falen door gebrek aan wij-gevoel

(\N)

Ziekenhuizen leveren over het algemeen prima zorg, denken Nederlanders. Vertrouw daar niet blindelings op, waarschuwt minister Klink van volksgezondheid.

Dat hoeft ook niet, nu ziekenhuizen er hard aan trekken om hun kwaliteit te verhogen: door inzicht te geven in hun prestaties en slecht-functionerende artsen aan te pakken. Maar er dreigt een probleem dat funest is voor die kwaliteit: een schreeuwend tekort aan verpleegkundigen.

Onverantwoord, onacceptabel: de kwalificaties die de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) onlangs gebruikte voor de kwaliteit van de zorg in de operatiekamers van de IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad en Emmeloord liegen er niet om. De feiten zijn ernaar. In Emmeloord en Lelystad liepen patiënten door slechte luchtkwaliteit een groot risico op infecties. De chirurgen wisten ervan, maar gingen gewoon door met opereren.

De inspectie deed een paar weken later nog wat waarnemingen over operatiekamers in den lande: medewerkers die eigen OK-petten droegen; personeel dat ook buiten de operatiekamer in OK-uitdossing liep; haren die tijdens de operatie niet volledig bedekt waren, schoeisel dat niet goed te reinigen was; steriele medische hulpmiddelen en medicatie, waarvan de uiterste gebruiksdatum was verstreken; onduidelijke registratie van het onderhoud van medische apparatuur en in- en uitgeloop tijdens operaties. De opsomming is niet volledig.

De IJsselmeerziekenhuizen vormen een spectaculair voorbeeld van medisch specialisten, chirurgen in dit geval, die structureel in hun werk tekortschieten. Voor zover bekend kwamen de patiënten er genadig van af: het aantal infecties bleef er keurig op of onder het landelijk gemiddelde.

Een nog afschrikwekkender voorbeeld van falende zorg bood enkele jaren geleden de afdeling hartchirurgie in het UMC St Radboud in Nijmegen. Daar bleek de sterfte onder patiënten en het aantal noodzakelijke postoperatieve heringrepen, onder meer wegens bloedingen, abnormaal hoog. Oorzaak van dit falen, was de slechte samenwerking tussen de diverse specialisten die bij de operaties betrokken waren en een gebrekkige leiding. Ook daar ging de raad van bestuur niet vrijuit.

Als er in Nederlandse ziekenhuizen wordt gefaald, dan gebeurt dat doorgaans minder grootschalig dan in de genoemde ziekenhuizen. Bij chirurg X is iets mis met de oog-hand-coördinatie; radioloog Y is aan de drank of drugs en in maatschap Z gaan de specialisten rollebollend over straat. Volgens de artsenorganisatie KNMG functioneert een arts niet goed, wanneer deze structureel onverantwoorde zorg levert met schadelijke gevolgen (of grote kans daarop) voor de patiënt en wanneer deze arts geen zelfinzicht heeft en niet tot verbetering bereid is.

Volgens een schatting van de KNMG functioneert vijf procent van de medisch specialisten op deze manier niet goed. Dat wijkt vermoedelijk niet af van het gemiddelde percentage elders. Maar er is een groot verschil, zegt professor Edo Meinders, emeritus hoogleraar interne geneeskunde in Leiden en mede-eigenaar van het bureau Mediconflict dat zich toelegt op het oplossen van conflicten binnen ziekenhuizen: „De gevolgen in de zorg kunnen veel ernstiger zijn dan elders. Al moet ik hier direct aan toevoegen dat het verband tussen het niet-functioneren van een specialist en de schade voor de patiënt in een rechtszaak vaak moeilijk hard te maken is.”

Fouten, missers, structureel wanpresteren: onder dokters geldt de onuitgesproken afspraak om er niet over te praten, in het Engels: een conspiracy of silence. Die reputatie hadden artsen in het verleden en die hebben ze deels nu nog, maar er is een cultuuromslag gaande.

Artsenorganisatie KNMG en de Orde van Medisch Specialisten voeren een steeds nadrukkelijker kwaliteitsbeleid. Artsen horen zich open en toetsbaar op te stellen. Steeds meer ziekenhuizen ontwikkelen kwaliteitsreglementen met daarin procedures over hoe te handelen wanneer een collega niet functioneert. Sinds enige jaren stimuleert de KNMG dat met individuele specialisten elk jaar een functioneringsgesprek wordt gevoerd. Dat begint op gang te komen. Niet-functioneren kan zo eerder boven water komen.

Verschil in werkopvatting, in inzet of inzicht in wat kwaliteit is, kan belangrijke conflictstof opleveren. Leeftijdsverschil (de oudere arts die de jongere niet meer bijbeent) vormt eveneens een grote risicofactor. Oud-ziekenhuisbestuurder Harry Pauw, collega van Meinders bij Mediconflict, haalt het voorbeeld aan van een maatschap, waarin twee jongere chirurgen gebruikmaakten van een nieuwe techniek. De ouderen waren er niet bekend mee en protesteerden. Pauw: „Aanvankelijk leek sprake van een kwaliteitsprobleem, maar er speelde iets heel anders: een conflict over het aantal werkdagen en een privékliniek.”

Volgens Meinders speelt medisch-technisch falen zelden een rol. „Daarvoor zijn Nederlandse artsen te goed opgeleid.” In veruit de meeste gevallen wordt niet-functioneren veroorzaakt door gebrekkige samenwerking tussen collega’s binnen een specialisme of tussen specialismen. Pauw: „Fusies zijn in dit verband berucht. Specialisten beoordelen elkaar met een gekleurde bril. ’Met hem of haar zou ik nooit willen werken’, zeggen ze van elkaar. Dan moeten ze opeens fuseren en samenwerken. Cultuurverschillen kunnen na een fusie funest zijn en uiteindelijk zeer schadelijk voor de patiënt.”

En dan is er nog het geld, de inkomens. Zijn specialisten niet in loondienst, dan werken ze als vrije beroepsbeoefenaren samen, veelal in een maatschap. De inkomsten worden gedeeld. Pauw: „Ik herinner me een maatschap van gynaecologen. Eén van hen had de gewoonte langdurige gesprekken te voeren met de zwangere vrouwen. Dat leverde natuurlijk weinig geld op. De ander beperkte zich tot operatieve ingrepen. Die bracht twee keer zoveel geld in het laadje. Dat leidde tot enorme spanningen. Wij hebben die maatschap geleerd om de taken te verdelen. Als het waar is dat zwangere vrouwen grote behoefte hebben aan langdurige gesprekken, dan moet de maatschap daar iemand voor hebben. Kijk naar de kwaliteiten binnen de groep. De meeste specialisten doen niets liever dan met hun vak bezig zijn. Daarvoor zijn ze opgeleid. Maar zeker in een grotere maatschap heb je ook iemand nodig die wil managen. Zorg dan dat je daarvoor iemand kiest die dat kan en er aardigheid in heeft.”

„Gebrek aan leiding kan de oorzaak zijn van het slecht functioneren van een maatschap”, vervolgt Pauw. „De meeste grote maatschappen zijn ontstaan door fusies van kleinere. Specialisten vergeten vaak dat je dan niet meer kunt werken zoals vroeger. In kleine maatschappen heeft elk lid vetorecht. Verander je dat niet, dan stagneert vrijwel elke besluitvorming, bijvoorbeeld over toelating van nieuwe leden.”

Mediconflict verlegt het werkterrein steeds nadrukkelijker naar preventie. Om die reden wordt de naam binnenkort veranderd in het neutralere: In-hospitalconsult. Door ieder lid van de maatschap jaarlijks vragenlijsten over elkaar te laten invullen, eventueel aangevuld met informatie van arts-assistenten en polikliniekmedewerkers en verpleging, hopen Meinders en Pauw problemen vroegtijdig te achterhalen. Wat hen betreft zou een vergelijkbare werkwijze uitstekend dienst kunnen doen voor de raad van toezicht van een ziekenhuis. Meinders: „Het zou goed zijn als die raad, die jaarlijks het functioneren van het ziekenhuisbestuur moet beoordelen, door een externe partij een zogenaamde 360-graden-scan laat opstellen. Dan wordt informatie ingewonnen bij het bestuur van de medische staf, bij enkele leidinggevenden en wellicht de zorgverzekeraar. Zo zou de raad van toezicht veel eerder op de hoogte raken van toestanden, zoals in de IJsselmeerziekenhuizen.”

Specialisten zijn volgens de wet verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die ze leveren. Er bestaat daarnaast, binnen de samenwerkingsverbanden van specialisten, ook een collectieve verantwoordelijkheid. De KNMG pleit ervoor dat er in elk ziekenhuis een vertrouwenspersoon aanwezig is bij wie een specialist met zijn problemen terecht kan.

Verder kan elke ziekenhuismedewerker – van hoog tot laag – aankloppen bij het bestuur van de medische staf of de raad van bestuur van het ziekenhuis, als hij aanwijzingen heeft dat een arts niet goed functioneert. Helaas komt het daar lang niet altijd van. Vooral kleine maatschappen zijn berucht. Dat heeft een heel simpele reden: als er in een maatschap van drie, één z’n werk niet meer mag doen, moeten de andere twee meer diensten draaien.

Wordt er wel melding gemaakt, dan volgt grondig onderzoek door een speciale commissie. Dat kan leiden tot een verbeterplan. Een arts die totaal geen zelfinzicht heeft en dus onverbeterlijk is, kan uiteindelijk door de raad van bestuur worden gedwongen zijn biezen te pakken.

Dat klinkt als een goede oplossing, maar er is een zwak punt: waar blijft de ontslagen medisch specialist? De inspectie houdt geen zwarte lijst bij en maatschappen vragen zelden naar referenties, bleek onlangs op een symposium in Utrecht. Vooral bij artsen die voortdurend waarnemen en buitenlandse artsen past extra oplettendheid.

Op het symposium waarschuwde advocaat Erik Meulemans dat maatschappen er goed aan doen aanwijzingen van de raad van bestuur op te volgen. Het medisch scheidsgerecht heeft weinig medelijden met specialisten die dat niet doen.

Ziekenhuisbesturen hebben zeker goede mogelijkheden om in te grijpen, bevestigt Harry Pauw van Mediconflict, maar er zijn wel grenzen. „Als het bestuur een specialist wil ontslaan en de medische staf ligt dwars, dan heeft het bestuur het nakijken. Een ziekenhuis kan het zich nu eenmaal niet veroorloven dat een complete groep medisch specialisten in opstand komt of wegloopt.”

Bij dit verhaal horen vier interviews met mensen die weinig zichtbaar zijn, maar essentieel voor de kwaliteit van de zorg in het ziekenhuis. Ze werken allen in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden. De interviews vindt u hier.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden