ALZHEIMER

De dramatiek van Alzheimer is bijzonder groot. De directe gevolgen voor patiënten en hun omgeving zijn zo schrijnend, dat ze als onaanvaardbaar worden beschouwd. Met de komst van vroege diagnose en een eerste medicijn gloort hoop, maar de Amsterdamse gedragsneuroloog Cees Jonker blijft voorzichtig. “Wat deze middelen kunnen doen, is hooguit de voortgang van de ziekte vertragen.”

SHIRLEY CHEDI

“Waar het om gaat is om eerst vast te stellen dat iemand dement is”, zegt Cees Jonker. “En dat er geen aanwijsbare verklaring is voor deze veranderingen. Dus geen aderverkalking, of overmatig alcoholgebruik. Pas wanneer andere factoren zijn uitgesloten, is het waarschijnlijk dat het om de ziekte gaat.”

Om de diagnose te ondersteunen wordt vervolgens een soort röntgenfoto van de hersenen gemaakt. Jonker: “Een MRI-scan, voluit magnetic resonance imaging scan, werkt met een sterk magnetisch veld waarmee die hersenen zichtbaar worden. Vertonen die plaatselijk een verschrompeling, dan is er vrijwel zeker sprake van de ziekte. Met de MRI-scan kan deze inkrimping reeds in een vroeg stadium worden vastgesteld.”

De ziekte van Alzheimer is de belangrijkste oorzaak van dementie op oudere leeftijd: in drie van de vier gevallen van seniliteit is Alzheimer in het spel. Hiermee is deze aandoening de derde belangrijke doodsoorzaak in Nederland, na hart- en vaatziekten en kanker. Volgens Jonker, neuroloog aan de Vrije Universiteit in Amsterdam en coördinator van het daar lopende Amstelproject naar onder meer de vroege diagnose van de ziekte, is de opmars van Alzheimer in deze morbide top-drie iets van de laatste tijd.

Jonker: “Tot aan de jaren zeventig werd de term Alzheimer uitsluitend gebruikt bij de fase die voorafgaat aan de seniliteit. Het onderzoek richtte zich toen voornamelijk op jonge dementen, mensen van onder de 65, en bij die groep werd de ziekte maar in een enkel geval vastgesteld. Je kunt dus zeggen dat Alzheimer in die tijd een zeldzame ziekte was.”

Met de verschuiving van de aandacht naar oudere patiënten met dezelfde verschijnselen werd duidelijk dat Alzheimer meer slachtoffers maakte dan werd gedacht. Komt de ziekte tussen de 65 en de 80 voor bij één op de tien personen, boven de 80 is de verhouding één op vijf. In Nederland zijn er op dit moment circa 100.000 Alzheimerpatiënten, door de vergrijzing zal dit aantal in 2010 oplopen tot 125.000.

“In medisch wetenschappelijke kringen heeft deze waarneming een discussie losgemaakt, waarvan de uitkomst nog lang niet duidelijk is”, vertelt Jonker. “Want moet Alzheimer nu worden gezien als een ziekte, of als een ouderdomsverschijnsel?”

“Feit is dat de leeftijd het grootste risico is om deze ziekte te krijgen: hoe ouder men wordt, hoe groter de kans op Alzheimer. Een ander feit is dat seniele plaques, stukjes zeg maar neergeslagen eiwit in de hersenen die de hersenfunctie belemmeren, niet alleen bij Alzheimerpatiënten voorkomen maar ook bij gezonde ouderen. “Uit onderzoek bij overleden dementen werd duidelijk dat de ziekte herkenbaar is aan twee afwijkingen in de hersenen: seniele plaques en tangles. De seniele plaques hebben een kern van onoplosbaar eiwit met daarom heen een krans van degenererende cellen, en nestelen zich voornamelijk in de hippocampus, een kwab die onderaan de hersenen zit. De tangles zijn kluwens van onoplosbare eiwitten die in de zenuwcellen zelf ontstaan.”

“Maar waarom wordt oplosbare eiwit omgezet in een onoplosbare substantie, waardoor die verwoestende plaques en tangles kunnen ontstaan? Want als de plaques en tangles er niet zijn ontstaat de ziekte niet.”

En er is nog een probleem. Die plaques ontstaan als gezegd óók bij gezonde mensen. “Wel met dit verschil dat ze bij dementen méér voorkomen. Dus er is iets waardoor sommige mensen bij het ouder worden veel seniele plaques krijgen en anderen niet. Maar wat? Dat is de centrale vraag.”

De symptomen van de ziekte van Alzheimer, die met het verstrijken van de tijd steeds ernstiger vormen aannemen, worden onderverdeeld in intellectuele stoornissen en niet-cognitieve ziekteverschijnselen. De eerste categorie slaat vooral op het geheugenverlies: patiënten vergeetachtig. Dit kan zich vertalen in een onvermogen om nieuwe informatie te onthouden, maar ook in moeilijkheden bij het terughalen van herinneringen. Verder hebben ze grote concentratieproblemen en neemt hun waarnemingsvermogen steeds verder af.

De niet-cognitieve symptomen uiten zich in een verandering van gedrag en een verwarde geestelijke toestand. Zo kunnen Alzheimerpatiënten plotseling aggressief worden of zich juist volkomen inactief gedragen, waardoor ze in een isolement terechtkomen. Daarnaast hebben ze last van hallucinaties en langdurige depressiviteit. In vijf tot zeven jaar kunnen ze hun totale geestelijke vermogen verliezen.

“Door deze verschijnselen is de dramatiek van Alzheimer bijzonder groot”, constateert Jonker, die naast zijn werk als onderzoeker wekelijks spreekuur houdt in de Valeriuskliniek in Amsterdam-Zuid. “De directe gevolgen voor patiënten en hun omgeving zijn zo ingrijpend en zo schrijnend, dat ze als onaanvaardbaar worden beschouwd. Maar dat heeft meer te maken met een verandering in het tijdsbeeld dan met de ziekte zelf. Dat ouderdom met gebreken komt past niet meer in onze levensvisie.”

Passend of niet, de ontluistering zal nog lange tijd onderdeel van de ziekte van Alzheimer blijven. Op hun zoektocht naar de aanstichter hebben wetenschappers evenwel terreinwinst geboekt. Jonker: “We zijn nu zover, dat we twee mogelijke verklaringen hebben voor het aanmaken van het onoplosbare amyloïd, dat eiwit dat in de plaques en tangles voorkomt: een genetische factor, waar Alzheimer een direct gevolg van is, en omgevingsfactoren die de kans op Alzheimer vergroten.”

“De erfelijke oorzaak van Alzheimer grijpt terug op gendefecten op de chromosomen 14 en 21, waardoor personen met deze defecten alleen maar onoplosbaar amyloïd aanmaken. De kans dat ze Alzheimer nìet krijgen is minimaal. Dergelijke gendefecten zijn echter een zeldzame oorzaak van de ziekte.”

“In het tweede geval gaat het om factoren die het ontstaan van de ziekte positief beïnvloeden, zoals een hersenschudding. Personen die zoiets doormaakten, hebben een verhoogde kans om Alzheimer te krijgen. In de cellenkrans om het onoplosbare amyloïd zijn eiwitten aangetroffen die ontstaan wanneer iemand een hersenletsel oploopt. Deze eiwitten bevorderen de omzetting van oplosbaar amyloïd in onoplosbaar amyloïd, waardoor een voorwaarde ontstaat voor het ontwikkelen van Alzheimer. Kijk maar naar Mohammed Ali.”

“Een andere risicofactor is de aanwezigheid van het eiwit Apolipoproteïne E4 (ApoE4). Ook dit eiwit is namelijk aangetroffen in de seniele plaques. Wat er gebeurt is dat ApoE4 een verbinding aangaat met het oplosbare amyloïd, waardoor er het onoplosbare eiwit ontstaat. Mensen die drager zijn van ApoE4 lopen het risico dat er bij leven zoveel onoplosbaar eiwit wordt aangemaakt, dat ze Alzheimer ontwikkelen. Dit eiwit komt overigens slechts bij vijftien procent van de mensen voor.”

Als derde kansverhogende factor noemt Jonker de aanwezigheid van ontstekingseiwitten. “Ook voor deze eiwitten geldt dat ze de omzetting van oplosbaar naar onoplosbaar stimuleren. Ontstekingsprocessen kunnen dus invloed hebben.”

De allergrootste risicofactor voor Alzheimer is volgens Jonker echter de leeftijd. “Het verband is overduidelijk: hoe ouder je wordt, hoe groter de kans op Alzheimer. Dus ergens in het proces van ouder worden gebeurt er iets in het lichaam van sommige mensen, waardoor de ziekte onstaat. En dat moet je los zien van alle andere risicofactoren, want ook mensen die géén drager zijn van ApoE4 en géén hersenschudding hebben gehad kunnen Alzheimer ontwikkelen.”

Naast risicofactoren blijken er ook beschermende factoren te zijn. Eén daarvan heeft te maken met reuma. Jonker: “Feit is dat zich rond de plaques ontstekingseiwitten bevinden en dat reumapatiënten ontstekingsremmende middelen slikken. Een ander feit is dat Alzheimer onder deze groep mensen beduidend minder vaak voorkomt. Maar hoe dat nou precies werkt, weten we niet. Ligt het aan de antireumatica zelf, waarmee de vorming van plaques wordt tegengegaan, of wordt de omzeting van het eiwit vertraagd?”

Na een lichte aarzeling noemt Jonker een tweede beschermende factor tegen Alzheimer: roken. “Als boodschap is dit hoogstongelukkig, maar onder rokers komt de ziekte minder vaak voor dan onder niet-rokers. Verschillende onderzoeken hebben dit uitgewezen. De gedachte is dat nicotinereceptoren in de hersenen een rol spelen bij de vorming van amyloïd, maar welke rol en hoe het proces dan precies verder verloopt is nog onduidelijk.”

Verder is ook een hoge opleiding een 'wapen' tegen Alzheimer. Jonker: “Daarbij gaat het niet uitsluitend om de opleiding, maar om het bewustzijn dat daarmee samengaat. Zoals bekend gaan mensen met een hoge opleiding veel bewuster met hun lichaam om en besteden ze meer zorg aan hun gezondheid. Omdat we weten dat het risico op Alzheimer toeneemt naarmate we ouder worden, kan hier een belangrijk verschil in zitten.”

Terwijl de wetenschap onverminderd verder speurt, zit ook de farmaceutische industrie niet stil. Met name in Amerika is hard gewerkt aan een middel tegen Alzheimer. Jonker: “Reeds in het begin van de jaren '80 werd in de Verenigde Staten driftig gezocht naar een middel tegen de ziekte. De grote inspirator was de voormalige president Reagan, die er nu zelf ook aan lijdt. Het uitgangspunt was een vergelijking met de ziekte van Parkinson.”

“Bij Parkinson wordt de hapering van de motoriek, en daardoor het ongecontroleerd trillen van de ledematen, toegeschreven aan een tekort van de neurotransmitter dopamine. Een neurotransmitter heeft als taak om informatie van de ene zenuwcel door te geven aan de andere. Als er niet voldoende neurotransmitters zijn kan de overdracht van informatie ook niet optimaal plaatsvinden, met als gevolg een stoornis in een lichaamsfunctie.”

“Nu hebben de verschillende hersenfuncties elk hun eigen neurotransmitter en wordt de transmitter acetylcholine in verband gebracht met het geheugen. Begin jaren tachtig werd aangetoond dat acetylcholine bij Alzheimerpatiënten in een lage concentratie voorkomt. Ook het enzym dat de neurotransmitter aanmaakt werd maar in geringe mate aangetroffen. Analoog aan de Parkinson-methode, waarbij de ziekte wordt bestreden door de concentratie van de neurotransmitter te verhogen, is toen besloten om met een middel de concentratie van het enzym en de transmitter aan te pakken, om zo de achteruitgang van het geheugen tegen te gaan. De onderzoeksresultaten waren echter bedroevend: bij het gros van de patiënten trad geen verbetering op en slechts bij een enkele was er een minimale vooruitgang.”

“Eind jaren tachtig werd het onderzoek herhaald, maar dan op grotere schaal en met een verbeterd concept: er werd zorgvuldig gezocht naar de optimale dosering en er waren gevoeliger instrumenten beschikbaar om de effecten te meten. Uit de resultaten bleek dat er dit keer wel ruime vorderingen waren gemaakt en dat diverse patiënten baat hadden bij het medicijn.”

“Twee jaar geleden werd dit middel, dat de merknaam Tacrine heeft gekregen, dan ook officieel geregistreerd. De lobby van de Amerikaanse Alzheimerstichting is hierin niet onbelangrijk geweest, want de stichting heeft veel invloed.”

“Het medicijn is ook in landen als Frankrijk en Zweden geregisteerd. Bij ons is dat niet gebeurd, hoewel verschillende artsen er wel mee experimenteren. De Nederlandse registratiecommissie heeft de werking van Tacrine bestudeerd en is tot de conclusie gekomen dat de te effecten gering zijn. Aan de andere kant zijn de bijwerkingen, zoals leverstoornissen, groot.”

“Zelf vind ik enige terughoudendheid op zijn plaats, omdat de toetsingscriteria met het accepteren van Tacrine op een lager niveau dan gebruikelijk zijn gesteld. Wat overigens niet wegneemt, dat de registratie van het middel een mijlpaal is in de strijd tegen Alzheimer. Gezien de ontwikkelingen wil het ziekenhuis van de Vrije Universiteit samen met de twee Amsterdamse universiteiten een Alzheimercentrum opzetten, waar, naast patiëntenzorg, hoogwaardig onderzoek plaatsvindt naar ondermeer de risicofactoren van deze ziekte.”

Het schrikbeeld van de ziekte van Alzheimer begint langzamerhand enkele barsten te vertonen. Maar hoewel vroege diagnose gekoppeld aan een therapie het geestelijk verval kan uitstellen, blijft Jonker voorzichting in z'n verwachtingen.

“Nu Tacrine is geaccepteerd, zullen er beslist ook andere medicijnen tegen Alzheimer komen. Wat deze middelen kunnen doen, is hooguit de voortgang van de ziekte vertragen. In die context wordt vroege diagnose interessant. Maar omdat het om een uiterst complexe ziekte gaat, is het niet ondenkbaar dat andere middelen ook ernstige bijwerkingen zullen hebben. En dan is het een kwestie van zorgvuldig afwegen.”

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden