AIDS SLAAPT NOOIT

"Een oorlogsmetafoor" , noemde Susan Sontag het: "De indringer is nog geen zestienduizendste van een speldeknop, maar toch ruiken verkenners van het immuunsysteem onraad. Het crisiscentrum stuurt afweercellen op pad, die tal van antistoffen maken, maar het aidsvirus bukt, duikt onder binnen het afweerleger zelf en wacht. Zijn guerrilla vergt tijd, maar wint" .

Die krijgshaftige taal draagt bij tot het stigmatiseren van zieke en ziekte, huivert Sontag in 'Aids and its metaphors'. Aids is hightech oorlogvoering, de 'nieuwe loochening van het leven en de hoop', verwoord in de taal van politieke paranoia.

Een hartlijder is ziek, een aidspatient in gevecht.

Immunoloog Frank Miedema van het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst is gewaarschuwd, Sontag waakt. Maar mag hij misschien toch spreken van een strijd tussen virus en gastheer? Die strijd, vertelt Miedema, verloopt anders dan we veronderstelden en lijkt inderdaad op een guerrilla van een geduldige, allerminst slapende vijand. Die heeft zich verschanst in afweercellen van de gastheer en deelt van meet af aan plaagstoten uit aan het immuunsysteem.

"In het tijdperk van Starwars is het een volkomen begrijpelijke ziekte" , moppert Sontag. Aids past wel in de cultuur van het hedendaagse videoamusement.

Het scenario van de permanent sarrende indringer verklaart het beloop van de aids-infectie beter dan het klassieke beeld van vroeger. Miedema: "Dat deugde niet. We dachten: virus komt het lichaam binnen, kruipt weg in een speciale groep witte bloedcellen (T-cellen), houdt zich jaren gedeist en begint zich na die latentieperiode plotseling te roeren. Het vermenigvuldigt zich dan, doodt T-cel na T-cel totdat de virusdrager geen verweer meer over heeft tegen ziektekiemen die het lichaam dagelijks belagen. Op dat moment krijgt hij aids en overlijdt tenslotte aan een van de opportunistische infecties die elkaar opvolgen."

"Zo stelden we het ons voor, maar in werkelijkheid bestookt het virus zijn slachtoffer vanaf het begin. Al die jaren is het immuunsysteem continu geactiveerd, ook bij een gezonde seropositieve. Totdat het afweerleger is moegestreden: dan krijg je aids!"

Miedema en collega's van het CLB en het AMC volgen nu - in de Amsterdamse cohortstudie - routinematig het tweegevecht in het lichaam van honderden mensen, bij wie elke drie maanden door de GG & GD bloed wordt (of werd) afgenomen. "In 1985 bleek al dat de gesoleerde virussen varieerden, maar geen mens begreep eigenlijk wat dat betekende. Later pas zijn we gaan onderzoeken hoe die virussen zich in het lab gedragen en inmiddels kunnen we vrij eenvoudig vaststellen hoe snel ze zich vermenigvuldigen en in welke celtypen ze dat doen."

Min of meer ligt de aids-epidemie in Amsterdam opgeslagen in 'volle vriezers' bij het CLB en AMC, afgeladen met bloedmonsters van duizend homoseksuelen en drugsverslaafden. Seropositieven en niet-genfecteerden, waarvan sommigen tijdens dit jaren lopende cohortonderzoek zijn besmet. Een unieke schatkamer met bloed, zegt Miedema, waarmee immunologen met moderne kweekmethoden en genetische ontcijferingstechnieken gaan begrijpen hoe de seropositieve zich tot aids-patient ontwikkelt.

Sontag zit zich te verbijten om die "onlogische scheiding tussen zieken en gezonden. Dankzij die onderzoeksmethoden is het mogelijk een nieuwe klasse van levenslange paria's te scheppen, de toekomstigzieken. Dat betekent een radicale uitbreiding van het begrip ziekte: mensenmetaids die het alleen nog niet hebben."

"'Besmet, doch niet ziek' is een onschatbaar begrip uit de klinische geneeskunde, maar de biomedische opvattingen maken daarvan nu een contradictio in terminis. Mensen worden als ziek bestempeld voordat ze ziek zijn, met gevolg het dat aids velen een sociale dood brengt, voorafgaand aan de fysieke."

Ziek voordat je ziek bent, het lijkt een gegrond verwijt. Maar er schuilt ook half en half de ontkenning in dat zich in besmette-maar-gezonde mensen een ziekmakend proces voltrekt. Met het aids-virus in de hoofdrol. In dit HIV als de kwade genius achter aids gelooft de Amerikaanse viroloog Peter Duesberg al jaren niet. Zijn troef: het aantal door HIV besmette T-cellen is zo gering (1 op de 1 000) dat een geinfecteerde daar onmogelijk aids van kan krijgen.

Enkele pleitbezorgers van dit HIV-relativisme, onder wie Henk Loman, hoogleraar biofysische chemie aan de VU, uitten onlangs in de Volkskrant hun twijfels over het oorzakelijk verband tussen HIV en aids. Niet HIV, maar een ongezonde leefwijze en antibiotica om geslachtsziekten te bestrijden zouden de boosdoeners zijn. "Loman heeft de oogkleppen erg stevig aangedrukt" , schreven aids-deskundigen Joep Lange en Frank de Wolf terug. Dat krijg je als je je laat leiden door het "aids-evangelie van een kwaadaardige aandachtstrekker die blind is voor de feiten" .

Feiten die Frank Miedema en collega's Matthijs Tersmette en Maarten Koot nu kunnen aflezen uit de bloedmonsters. Een publikatie in april en een verslag op het aids-congres deze zomer in Amsterdam zullen aantonen dat het beloop van een HIV-infectie beter voorspelbaar is dan de grote verschillen in incubatietijd doen vermoeden. "En dan komt Duesberg nog eens beweren dat de aarde plat is. Moet je daar nog op reageren?"

Leg Duesberg dan eens uit dat het virus niet met twee maten meet, maar dat er een andere reden is waarom de een na drie en de ander pas na acht jaar aids krijgt. Miedema beschrijft de geschiedenis van een infectie: "De eerste dagen ben je grieperig, soms met een schimmelinfectie. Even krijgt het immuunsysteem een dreun en loopt het aantal T-cellen, de afweercellen waarvan we veronderstelden dat ze de belangrijkste burcht van het virus vormen, enorm terug. Bij een enkeling is er haast geen Tcel meer over, maar dat gebeurt bij een gewone griep ook wel gedurende korte tijd."

"Na weken klauteren de T-cellen weer overeind en ligt hun aantal op gemiddeld 75 procent van normaal. Wel doet zich vanaf dat moment een merkwaardig verschijnsel voor: hoewel het aids-virus maar weinig T-cellen echt heeft geenterd, blijken alle T-cellen, ook de niet-genfecteerde, hun reactiviteit voor een deel verloren te hebben. Ze werken min of meer op halve kracht."

Sontag zit nog mee te luisteren en hoort hoe het virus zich nu weer ontpopt als een gesel, een plaag op afstand. Een verpestende plaag zeker, foetert ze, net zoiets als syfilis, dat werd omschreven als 'de jeugdige hoerenvloek die de bruidsstoet tot lijkstoet maakt'.

Beschrijf de infectie maar weer als een ongrijpbaar, geheimzinnig spook.

Inderdaad, dat virus gedraagt zich in het relaas van Miedema een beetje als een spook. "Van de virusvarianten die het lichaam binnendringen, worden de meest agressieve door afweercellen opgeruimd. Logisch: een agressief virus vermenigvuldigt zich snel en loopt tegen de lamp doordat op de buitenkant van de cel, waar het virus ingekropen is, veel virale eiwitten verschijnen."

Daar is het afweerleger als de kippen bij, maar de slome virustypen, die zelfs het puntje van hun staart niet op de geinfecteerde cel laten zien, blijven buiten schot. Mak lijken ze, en haast verdwenen. Ze verschansen zich soms in T-cellen maar vooral in monocyten, bewees Hanneke Schuitemaker (CLB) eind februari in haar proefschrift.

Hielden ze zich daar maar koest: "De slome virussen, die overblijven als de agressieve het hebben afgelegd tegen het immuunsysteem, juist die langzame typen houden de infectie gaande. Ze groeien in de monocyt, laten wel af en toe maar waarschijnlijk niet echt goed hun gezicht zien en activeren voortdurend afweercellen, die weinig kunnen uitrichten."

Dat zijn de ware infiltranten, waar de vaccinoloog zijn pijlen op moet richten, want juist de bedaarde virustypen lijken onder de afweercellen een dodenmars in gang te zetten. Een geprogrammeerd zelfmoordscenario: "Steeds maar worden T-cellen opgejut in een fase van hun ontwikkeling waarin ze dat eigenlijk nog niet kunnen hebben. En dan 'besluiten' afweercellen soms om te sterven.

"Geprogrammeerde celdood kan een nuttig verschijnsel zijn binnen het immuunsysteem" , zegt Miedema. "Het houdt T-cellen tegen die het plan opvatten eigen lichaamscellen, van lever of nier bij voorbeeld, aan te vallen. Maar bij een aidsinfectie blijft de kamikaze onder Tcellen maar voortduren, door een immuunactivatie van jaren."

"Dat proces vergt de eerste slachtoffers. Niet erg. Maar de slome virussen, die opereren vanuit slechts 1 op de 1000 cellen, zaaien nog meer verderf door de balans te verstoren tussen stoffen die celgroei en celdood stimuleren. Ook dat kost T-cellen. En dan blijken er nog bacteriele eiwitten te bestaan die hele families van T-cellen dodelijk kunnen activeren en daar onder de omstandigheden van een aids-infectie de kans toe krijgen. Zulke superantigenen zouden verantwoordelijk kunnen zijn voor grote gaten in het Tcel repertoire." Zo verliest vroeg of laat elk verdedigingsleger.

Een samenzwering he, beluistert Sontag, een complot van onverzoenlijke, verraderlijke, oneindig geduldige virussen. Stook de angst maar op, laat mensen de verschrikkelijke gevolgen van seks onder ogen zien: zelfmoord, te beginnen onder je T-cellen.

"Wat wij zien is angst voor verontreinigde mensen. Angst voor de avondmaalsbeker, angst voor de chirurg, angst voor besmet bloed, of het nu bloed van Christus is of van de buren. Het leven zelf - bloed, seksuele sappen is drager van de besmetting."

Alles goed en best, Sontag, maar de immunoloog ziet die infiltrant in de levenssappen het lichaam wel dodelijk ziek maken. "Misschien" , relativeert Miedema, "treden zulke runerende processen onder T-cellen ook op bij andere virussen, maar die worden er door afweercellen op een gegeven moment uitgegooid. Die raken we nog eens kwijt. Maar de slome, weggedoken aids-virussen blijven het immuunsysteem jarenlang uitkleden."

Maar sloom en sloom is twee. "Wat er na al die jaren gebeurt blijk af te hangen van het soort 'sloom', het soort aidsvirus waarmee iemand is besmet. Bij sommige mensen ontstaat een agressieve, zich snel vermenigvuldigende variant. Anders dan vroeger vermoeden we nu dat zo'n snel type zich niet al die tijd heeft verstopt in het lichaam van deze mensen. Ze zijn besmet met een virusstam, waarvan agressieve varianten weliswaar door het immuunsysteem direct zijn opgeruimd, maar waarvan de overgebleven langzame typen in een paar stappen kunnen muteren tot agressieve. En dat gebeurt met andere langzame aids-virussen pas op langere termijn. De infectie met een snelle variant, een die in het begin ook flink ziek maakte, heeft een slechte prognose."

"Het scenario van de verschillende infectietypen reconstrueren we nu in bloedmonsters door de tijd heen en daarmee begrijpen we ook verschillen in incubatietijd. Zo'n stille fase' na infectie, of het nu met een agressief of minder agressief virus is, gaat bij iedereen gepaard met een gestage daling van het aantal T-cellen. Tot een kritische grens. Dan zie je bij mensen die ooit besmet werden met een agressief type weer varianten opduiken die sneller en in meer celtypen gaan groeien. Vanaf dat moment daalt het T-celniveau drastisch en kun je voorspellen dat ze een grote kans hebben binnen twee jaar aids te krijgen. Met die voorspelling kan de arts nu niets, hij heeft de patient dan weinig te bieden."

"Bij anderen, bij wie de infectie met een slomere stam begon, houdt de gestage daling van T-cellen aan; zij bereiken na een haast lineaire terugloop pas jaren later dezelfde ondergrens in T-cellen. Op dat moment heeft ook hun lichaam geen verweer meer tegen ziekteverwekkers."

Dan heeft iemand aids; en straks talloze mensen. Dat virus drong het lichaam binnen, maar aids de samenleving. Sontag schudt nogmaals het hoofd om de oorlogsmetafoor, om de neiging de gebeurtenissen zo noodlottig mogelijk voor te stellen. "De inflatie van de apocalyptische retoriek."

Alsof een patient niet mag hopen dat aidsonderzoekers uitvinden hoe en op welk moment ze het virus moeten aanpakken. Als Susan Sontag toestaat, proberen ze nog tal van vragen te beantwoorden. "Wat gebeurt er op het moment dat er naast slome weer agressieve virussen ontstaan? Stort de hele populatie T-cellen in of wordt HIV onherkenbaar voor die cellen? Hoe is het mogelijk dat de slome virussen het afweersysteem zo dramatisch ruineren? Zitten er in de stille fase werkelijk geen agressieve virussen in het lichaam of merkt de afweer ze niet op? Ook in die fase al zien we overal rimpels in de vijver. Maar waar valt nu precies die steen?"

Dat moet Sontag toch bevallen: aids als een steen in de vijver, een kinderspel.

Misschien krijgt ze toch ooit haar zin: dat we onze mond spoelen en inzien dat "het lichaam geen slagveld is en aidspatienten noch onvermijdelijke slachtoffers, noch de vijand zelf" .