Afzien van een heupoperatie, ook al volgt de dood dan snel

De vader van Guy Bruggeling had vijf jaar geleden mogelijk nog een nieuwe heup gekregen. Hij was 82 jaar, gebonden aan een rolstoel en had dementie toen hij ten val kwam in het verpleeghuis. Door nieuw beleid van het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht kon zijn familie afzien van de operatie, en kiezen voor een behandeling met pijnmedicatie.

De vooruitzichten op herstel waren beperkt, de kans bestond dat hij slechter uit de operatiekamer zou komen. “Hij stierf twee of drie dagen na zijn val, vredig in het verpleeghuis”, zegt Bruggeling.

Het St. Antonius Ziekenhuis biedt sinds twee jaar de meest kwetsbare patiënten na een gebroken heup de keuze: een operatie óf palliatieve zorg met pijnbestrijding. Uit nieuwe cijfers blijkt dat 13 procent van de ouderen met een gebroken heup kiest voor de palliatieve zorg, terwijl voorheen meer dan 98 procent van de patiënten een operatie kreeg.

Ook het Eindhovens Catharina Ziekenhuis, dat nauw samenwerkt met het St. Antonius, biedt dit alternatief voor opereren vaker aan. Daar kiest 12 tot 13 procent ervoor.

Nut van heupoperaties voor meest kwetsbare patiënten beperkt

De keuze om een heup niet te opereren, is een keuze voor een relatief snelle dood. Patiënten overlijden gemiddeld binnen negen dagen. Ze hadden al een broze gezondheid en doordat ze in bed moeten blijven, gaan ze versneld achteruit. Als ze morfine krijgen tegen de pijn, remt dat vaak hun eetlust.

Van alle patiënten die wel geopereerd worden, overlijdt een op de drie binnen een jaar. Volgens het St. Antonius is het nut van heupoperaties voor de meest fragiele groep patiënten beperkt. Voor veel van hen is na de operatie de kwaliteit van leven laag, onder meer doordat er complicaties optreden, zoals verwardheid, long- of blaasontstekingen.

De twee ziekenhuizen bieden de palliatieve zorg na een heupbreuk alleen aan bij patiënten met de slechtste kansen op herstel. Zij voldoen aan meerdere risicofactoren, die bekend zijn uit onderzoek: ze hebben een hoge leeftijd, zijn niet goed ter been, hebben een vermagerd lichaam of een combinatie van andere aandoeningen.

De arts geeft uitleg over de voor- en nadelen van een operatie aan deze patiënten, of – als ze zelf niet goed aanspreekbaar zijn – aan hun familie. Daarna beslissen ze samen met de arts. In het St. Antonius vormt deze kwetsbare groep een kwart van de heup-patiënten, waarvan ongeveer de helft afziet van operatie.

Plan om palliatief beleid uit te breiden naar andere ziekenhuizen

Ook andere ziekenhuizen overwegen deze aanpak. Eerder kregen, in het kader van onderzoek, 172 kwetsbare patiënten in 25 ziekenhuizen de keuze tussen opereren of niet. De helft zag van de ingreep af. Er is nu een grote studie gepland, met als doel om het palliatieve beleid ook vaker in ziekenhuizen in de rest van het land toe te passen. Een besluit over subsidie valt deze maand. Jaarlijks breken zeker 16.000 Nederlanders een heup. Het Catharina Ziekenhuis behandelt er ieder jaar zo’n 300, het St. Antonius 450.

Onder hen was in 2020 de vader van Guy Bruggeling. “Hij viel toen hij probeerde op te staan. Hij kon geen balans meer houden”, vertelt Bruggeling. Zijn vader had parkinson. “Sinds hij in het verpleeghuis zat, was de levenslust uit zijn ogen verdwenen. Gezien zijn fysieke en mentale toestand zou hij na een heupoperatie niet meer kunnen revalideren. Hij zou bedlegerig zijn geworden.”

Wordt een heup niet geopereerd, dan overlijdt een patiënt vaak snel

Zorgverleners beslissen bij steeds meer aandoeningen samen met patiënten over een behandeling, om te voorkomen dat zij ingrepen ondergaan die ze niet meer zien zitten. In het geval van een gebroken heup werd opereren lang als enige optie gezien om de pijn weg te nemen, zegt Thomas Nijdam, die als arts en onderzoeker betrokken is bij het nieuwe beleid van het St. Antonius. Volgens Nijdam kan de pijn steeds beter met medicatie worden bestreden.

De vader van Guy Bruggeling was niet goed aanspreekbaar, en kon daarom niet zelf beslissen. Voor Bruggeling, zijn zussen en moeder was de keuze duidelijk. “Hoe graag we hem ook bij ons wilden houden, we waren blij dat we hem een lijdensweg konden besparen”, zeg Bruggeling. “Vader kon met medicatie terug naar het verpleeghuis. Daar was hij rustig. Soms konden we hem in de ogen kijken. De laatste dagen hebben we gebruikt om liefdevol afscheid van hem te nemen, zijn hand vast te houden.”

Chirurg: ‘Inhumaan om iemand te opereren die binnen drie dagen doodgaat’

Traumachirurg Detlef van der Velde van het Utrechtse St. Antonius Ziekenhuis voert vaak gesprekken met de familie van patiënten: is het opereren van een heup nog wel verstandig?

Waarom is een operatie bij een gebroken heup niet altijd goed voor een patiënt?

“Het kan gebeuren dat je iemand hebt geopereerd, je hem vervolgens van de operatietafel tilt, en hij dan overlijdt. Of hij overlijdt een dag later aan een longontsteking. Voor een heupoperatie krijgt een patiënt narcose of een ruggenprik, het is een ingrijpende operatie, waarna je moet revalideren. Voor iemand die de fysieke kracht heeft, duurt dat drie tot vijf maanden. Maar de meest kwetsbare groep patiënten kan dat niet opbrengen, die gaat van stoel naar bed en gaat nauwelijks vooruit. Ik vind het niet menselijk dat we hen een operatie laten doormaken.”

Hoe begint u het gesprek hierover?

“Meestal is dat met de familie, vanwege de slechte conditie van de patiënt. Ik stel meestal de vraag: wat denkt u dat uw vader of moeder wil? Daarna laat ik een factsheet zien met de overlevingscurve voor drie verschillende groepen patiënten. Als eerste de categorie die in goede conditie was, zeg maar de opa en oma die op de kleinkinderen passen. Daarna de groep die al thuiszorg kreeg, en tot slot de groep die in een verpleeghuis woont. Bij die laatste groep gaat de grafiek steil naar beneden: een grote groep overlijdt binnen 90 dagen na de operatie. Een jaar na de operatie is 46 procent overleden.”

Dus de andere helft leeft nog. Die kans is toch nog de moeite waard?

“Dat hangt ook af van de kwaliteit van leven. Als moeder of oma door dementie helemaal geen contact meer maakt, dan is de vraag of zo’n ingreep nog zinnig is.”

Stuurt u in het gesprek met de familie van de patiënt wel eens aan op een keuze?

“Meestal hoeft dat niet. Maar heel soms zeg ik: ‘Ik zou het bij mijn moeder niet doen’. Of ik haal er collega’s bij, zoals een anesthesist, om mijn verhaal te ondersteunen.”

Ouderen die niet geopereerd worden, waaraan overlijden die precies?

“Dit zijn mensen die al van alles mankeren. Hart- en vaatziekten, longproblemen. Met een gebroken heup kunnen mensen vaak helemaal niet meer bewegen. Door die inactiviteit gaan ze heel snel achteruit. Vroeger kwam daarbij dat ze door de morfine nauwelijks eetlust hadden. Nu tegenwoordig minder morfine nodig is, dankzij technieken als zenuwblokkades, zal dat minder het geval zijn.”

Critici zullen dit beleid misschien zien als een manier om zorgkosten te besparen. Speelt dat mee?

“Voor mij absoluut niet. Ik vind het inhumaan om iemand te opereren die daarna binnen drie dagen doodgaat. Dan heb ik als chirurg iemand iets aangedaan dat hij niet aankan. Dan hebben we te veel gedaan. Ik vind dat we zo betere zorg leveren. Dat het goedkoper is, is een tweede.”

Lees ook:

Een gebroken heup opereren is niet altijd de beste optie

Moet je een gebroken heup van een gevallen oudere wel of niet opereren? Onderzoek laat zien dat níet opereren vaak ook een goede, humane optie is, ook al leidt die vrijwel zeker tot overlijden.