Ggz-instellingen moeten euthanasievragen van hun patiënten vaker zelf oplossen, zo luidde de oproep van een overbelast Expertisecentrum Euthanasie vorige week. Hoe staan de instellingen daarin?
Zou je de jongere versie van psychiater Marc Blom in de spreekkamer vragen naar zijn mening over euthanasie in de psychiatrie, dan zou hij resoluut zeggen: “Ik doe het niet. Als psychiater ben ik er om mensen vooruit te helpen en hoop te geven. Ik ben geen arts geworden om mijn patiënten naar een andere wereld te helpen. Er is altijd een kans dat iemand opknapt.”
Maar spreek je Blom (61) nu aan in de wandelgangen van Parnassia Groep, de grootste ggz-instelling van Nederland, waar hij bestuurder en behandelaar is, dan tref je een man die als een van de weinige psychiaters in Nederland meewerkt aan de second opinion trajecten bij euthanasieverzoeken van patiënten, terwijl de animo daarvoor onder zijn beroepsgroep juist afneemt, bleek uit de laatste evaluatie van de euthanasiewet.
Het was die ene patiënt, die voor een ommezwaai in zijn denken zorgde. Hij behandelde haar, een intensief traject, ze worstelde met ernstige depressies. Buiten zijn zicht om pleegde ze suïcide. Haar zus was boos, en deed haar verhaal bij Blom. “Ze nam mij niets kwalijk, maar was boos omdat haar zus zo’n eenzaam en vreselijk einde had.”
Een schril contrast
De vader van deze patiënte was kort daarvoor overleden door euthanasie. Hij ging naar de andere kant op een mooie manier, met zijn favoriete muziek aan en zijn naasten rond zijn bed. Een schril contrast met de patiënte, die stiekem stierf, zonder afscheid van wie dan ook. “Kan dat niet anders in de psychiatrie”, vroeg haar zus aan Blom. Die opmerking kantelde zijn opvatting.
Juist door de verandering in zijn denken begrijpt hij waarom dit onderwerp voor veel van zijn collega’s een worsteling is. “De psychiatrie heeft een eigenstandige positie in het euthanasiedebat, want bij ons gaat het om patiënten die nog tientallen jaren zouden kunnen leven. Dat maakt een verzoek van een psychiatrisch patiënt wezenlijk anders dan van een terminale kankerpatiënt.”
Wat is eigenlijk de rol en verantwoordelijkheid van ggz-instellingen als het gaat om euthanasie? Die vraag kwam vorige week op, toen een eerste groot onderzoek naar psychiatrisch patiënten die om euthanasie vragen, gepubliceerd werd. Daaruit bleek dat het Expertisecentrum Euthanasie 84 procent van de euthanasieverzoeken van psychiatrisch patiënten behandelt.
Werklast verdelen over meerdere schouders
Directeur Steven Pleiter benadrukte bij de verschijning van het onderzoek dat de zeven psychiaters die bij het Expertisecentrum werken, nogal overbelast zijn en dat psychiatrisch patiënten nu meer dan een jaar moeten wachten voordat hun verzoek in behandeling genomen wordt. Hij vindt dat ggz-instellingen meer zélf moeten doen als het om euthanasie gaat.
“Wij willen dat de werklast, om het zo maar te zeggen, verdeeld wordt over meerdere schouders”, licht hij aan de telefoon toe. “Wij bespreken op dit moment met ggz-instellingen of zij het eerste deel van de procedure voor hun rekening kunnen nemen, dus vaststellen of patiënten uitbehandeld zijn en daar vervolgens een onafhankelijke psychiater naar laten kijken.”
Het Expertisecentrum wil het daarna overnemen van de instelling. “De arts die de euthanasie gaat uitvoeren, moet alsnog veel gesprekken voeren met de patiënt om te kijken of de euthanasie aan alle zorgvuldigheidseisen voldoet. Op zo’n manier kunnen we samen de wachttijd verder terugdringen”, zegt de directeur van het Expertisecentrum, de voormalige Levenseindekliniek.
In de ggz is euthanasie zeldzaam
Zo makkelijk beklonken is dat niet, want bij instellingen leven veel bezwaren tegen het voorstel, blijkt uit een rondgang door Trouw. Het Expertisecentrum zou namelijk ook meer psychiaters kunnen aannemen, zegt bijvoorbeeld Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), waarom kijkt hij naar de ggz-sector?
“Pleiter stelt een reële vraag, maar het antwoord hoeft niet automatisch te zijn dat instellingen dit oplossen. De afwegingen rond dit onderwerp zijn voor de beroepsgroep heel complex: dat komt ook omdat de patiënten die erom vragen relatief jong zijn. Daarbij is euthanasie in de psychiatrie heel zeldzaam – het wordt aan een op de tienduizend patiënten verleend – dus zo gek is het niet dat daar een expertisecentrum voor is.”
Het Expertisecentrum honoreert minder dan 10 procent van de euthanasieverzoeken van psychiatrisch patiënten, staat in het onderzoek dat vorige week verscheen. “Bij somatische aandoeningen wordt 60 procent gehonoreerd. Dat geeft wel aan hoeveel complexer de psychiatrie is. De stoornis zelf kan daarbij een rol spelen in de wens om euthanasie te willen”, zegt Prinsen.
Open gesprek
Ondanks de complexiteit van het onderwerp, is het volgens Prinsen een misvatting dat instellingen nu niets doen met euthanasie. Zonder dat het voor de buitenwereld zichtbaar is, is er al veel verschoven en bespreekbaar geworden in de sector. Zo gebruiken veel instellingen de richtlijn van de psychiatervereniging, die in 2018 beschikbaar werd.
Prinsen: “Veel psychiaters voeren gesprekken waarin ze netjes de wettelijke eisen voor euthanasie doornemen, en er met een patiënt achterkomen dat hij of zij niet voldoet aan de criteria. Het feit dat het Expertisecentrum het merendeel van de verzoeken behandelt, betekent niet dat psychiaters hun handen ervan af trekken.”
Volgens Prinsen doet een aantal instellingen zelfs al ‘vooronderzoek’ als een psychiatrisch patiënt binnen hun muren verzoekt om euthanasie. Zo laat Arkin, een grote Amsterdamse ggz-instelling, weten dat dit “een onderwerp is dat al helemaal in de normale werkwijze en de protocollen zit”. De instelling staat daarom ‘niet onwelwillend’ tegenover meer samenwerking met het Expertisecentrum.
Dimence, een ggz-instelling in het oosten van het land, laat weten dat zij – hoewel ze als instelling voorop hebben staan dat ze geloven in de behandeling van patiënten – niet koste wat het kost blijven doorbehandelen. “Wij behandelen iedere aanvraag van een patiënt serieus, daar hebben wij een protocol voor”, zegt een woordvoerder.
Psychiaters houden bij Dimence wel een vrije keuze. “Mocht er zo’n aanvraag zijn, dan is er altijd overleg met onze directeur zorg. Psychiaters staan er niet alleen voor. We hebben er ook een themadag over georganiseerd: hoe ga je met een euthanasieverzoek van een patiënt om? Wat zijn de criteria voor ondraaglijk lijden in de psychiatrie?”
Persoonlijke ervaringen
Ook Parnassia Groep, waar psychiater Marc Blom werkt, is actief bezig met dit onderwerp. “Anders dan het Expertisecentrum Euthanasie zien wij niet dat psychiaters zich onvoldoende bekwaam voelen om het gesprek te voeren. Parnassia Groep vindt dat elke psychiater de verzoekfase samen met de patiënt moet doorlopen, omdat dit hoort bij goede persoonsgerichte zorg”, aldus een woordvoerder.
Wel merkt de instelling dat de 140 psychiaters die er werken, heel verschillend denken over euthanasie of hulp bij zelfdoding. “Zo zijn er psychiaters met gemoeds- of gewetensbezwaren of men vindt dat je andere patiënten hiermee de hoop op genezing ontneemt. Juist hierom is het belangrijk om een open gesprek te voeren rondom dit thema”, zegt de woordvoerder.
Daarom stond Marc Blom twee keer voor een grote groep Parnassia-psychiaters, om een workshop te geven over het thema euthanasie en psychiatrie. “We wilden voorlichting geven over de richtlijnen, maar we merkten dat men veel meer behoefte had aan persoonlijke ervaringen. Psychiaters wilden liever praten over de worsteling: wat moet ik doen als een patiënt mij de vraag stelt?”, zegt Blom.
Hij merkte in de workshops dat sommige zorgprofessionals schroom voelden om erover door te praten, omdat ze bang waren ‘op een glijbaan richting euthanasie’ terecht te komen. “Daarom zijn we bij Parnassia gewoon begonnen om de dilemma’s te bespreken, om het taboe eraf te halen. Zodat psychiaters ruimte voelen om er open over te spreken als een patiënt een euthanasiewens kenbaar maakt.”
Persoonlijke overtuiging, expertise en beschikbare tijd spelen een rol
Maar een groot deel van het euthanasietraject binnen de muren van de instelling regelen, zoals het Expertisecentrum wenst, gaat Parnassia Groep te ver. “Het is wat ons betreft niet aan ggz-instellingen, maar aan elke individuele psychiater om te beoordelen of deze taak ook voor hem of haar is te verdedigen. Daarbij spelen persoonlijke overtuiging, expertise en beschikbare tijd een rol.”
De organisatie noemt de vraag onderdeel van een ‘capaciteitsvraagstuk’. “Psychiaters zijn schaars en psychiaters die euthanasieverzoeken willen behandelen nog schaarser.”
Datzelfde geluid klinkt bij GGZ Friesland, waar intern nog druk gepraat wordt over dit onderwerp. De instelling doet daarom nog geen uitspraken, maar wijst – als het gaat om meer euthanasieverzoeken zelf afhandelen – wel op het psychiatertekort dat zeker in de provincies speelt, en de grote extra werklast die de Wet Verplichte GGZ met zich meebrengt.
Geen overeenstemming over uitzichtloos lijden
Wat ten slotte als een soort boemerang in iedere discussie over euthanasie in de psychiatrie terugkomt, zeggen vrijwel alle instellingen, is de vraag wanneer een patiënt echt uitbehandeld is. Het onderzoek van vorige week problematiseert die al lastige kwestie opnieuw, zegt Prinsen, omdat bleek dat de patiënten die om euthanasie vragen meestal meerdere stoornissen tegelijk hebben.
“Je kunt een depressieve stoornis netjes behandeld hebben volgens de richtlijnen, maar dat wil nog niet zeggen dat iemand uitbehandeld is. Als er bijvoorbeeld sprake is van een heel ingewikkelde gezinsdynamiek, dan kan dat mede bepalen dat iemand niet meer verder wil leven. Dan zou je nog systeemtherapie kunnen doen.”
Volgens een woordvoerder van Dimence, de ggz-aanbieder van het oosten, komt het vaak voor dat psychiaters en patiënten het niet eens zijn over of er sprake is van uitzichtloos lijden, een belangrijk criterium voor euthanasie. “Dan ziet een psychiater nog behandelmogelijkheden, terwijl een patiënt het niet meer ziet zitten. Dan staat het de patiënt vrij naar de Levenseindekliniek te stappen.”
Behandelopties zijn er altijd
Eigenlijk zijn er altijd nog behandelopties, zegt psychiater Blom van de Parnassia Groep. Hij maakte diverse keren mee dat hij in tegenstelling tot het Expertisecentrum Euthanasie nog mogelijkheden zag. “Maar je moet je tegelijk ook afvragen wat de kans is dat een patiënt daar nog op zal reageren, zeker als hij of zij al tientallen jaren in behandeling is.”
Blom maakte één keer mee dat er nog een reële optie was voor een patiënt, maar dat diegene dat zelf niet meer zag zitten. “Zij heeft zich gesuïcideerd.” Maar soms gebeurt ook juist het tegenovergestelde, zegt hij: van een andere patiënt kreeg ik een tijdje terug juist een ontroerend briefje: ‘Dank dat u voet bij stuk heeft gehouden, ik ben weer beter en mijn gezin is zo ontzettend blij dat ik er nog ben.”
De kans dat ggz-instellingen massaal zullen ingaan op het verzoek van het Expertisecentrum om meer zelf te doen op het gebied van euthanasie, is volgens hem klein. “Iedereen worstelt ermee. Je kan niet anders dan dit aan individuele psychiaters en hun geweten overlaten. Je kunt ze niet voorschrijven wat ze wel en niet moeten doen, dat zou onwenselijk zijn.”
Lees ook:
Psychiatrisch patiënten die euthanasie willen, zijn opvallend vaak laagopgeleid en vaker vrouw dan man.
Vrouwen met psychiatrische problemen vragen vaker om euthanasie dan mannen: 60 tegenover 40 procent. Dat blijkt uit een dossieronderzoek van het Expertisecentrum Euthanasie (de vroegere Levenseindekliniek) op verzoek van het ministerie van volksgezondheid.
