Uw profiel is aangemaakt

U heeft een e-mail ontvangen met een activatielink. Vergeet niet binnen 24 uur uw profiel te activeren. Veel leesplezier!

Zijn wij allemaal gek?

Home

EDWIN KREULEN

Na jarenlange discussies zijn psychiaters eruit: dit weekeinde verschijnt hun nieuwe handboek DSM-5. Critici vrezen dat daardoor voorheen gezonde burgers gaan lijden aan nieuwe aandoeningen als 'pathologische verzamelwoede' of een 'eetbuienstoornis'. Anderen zijn opgelucht. 'Eindelijk kunnen we vaststellen hoe zwaar iemand lijdt.'

Een paar keer per week eet Peter (34) alles wat er in huis is. Pizza's, koekjes, chips en hele pakjes broodbeleg. De volgende dag is hij misselijk en vaak kan hij niet naar het werk. Hij neemt zich voor te stoppen, maar het lukt niet.

Peter heeft net als een paar procent van de rest van de bevolking een 'eetbuistoornis'. In Nederland is die door psychiaters erkend, maar in het huidige psychiatriehandboek, DSM-IV, niet. Daarin staat wel boulimia nervosa - maar dat zijn vreetbuien direct gevolgd door bijvoorbeeld overgeven. Dat laatste doet Peter niet, getuige zijn inmiddels 120 kilo. De psychiater waar Peter terechtkomt, behandelt hem onder het kopje 'eetstoornis niet anderszins omschreven' zoals dat in de DSM-IV staat. Categorie NAO (niet anderszins omschreven), noemen psychiaters dat onder elkaar.

Die 'NAO-categorie' is flink gegroeid, niet alleen bij eetbuistoornissen. Soms vallen in deze categorie zelfs meer mensen dan in de 'echte' varianten. Voor een handboek is dat onbevredigend. Maar er is goed nieuws voor Peter - en helemaal voor mensen met dezelfde stoornis in landen waar deze niet wordt erkend en behandeling niet wordt vergoed. Want vanaf dit weekeinde heeft Peter binge eating disorder.

Deze 'eetbuistoornis' is een van de nieuwe diagnoses in de DSM-5, het nieuwe handboek voor de psychiatrie dat in Amerika wordt gelanceerd. Vijf jaar is er intensief aan gewerkt. Naar verwachting zal ook hoarding ofwel pathologische verzamelwoede, een officiële diagnose worden. Evenals de disruptive mood dysregulation disorder, de stoornis bij kinderen met aanhoudend veel driftbuien.

Met het nieuwe handboek moeten psychiaters ook iets kunnen zeggen over de zwaarte. In vier categorieën, van 'mild' naar 'extreem', in plaats van: psychiatrisch ziek of niet. Maar juist op dat punt kregen de plannen flink wat kritiek. Het scherpst is die verwoord door de Amerikaanse psychiater Allen Frances, die nog verantwoordelijk was voor de vorige handboekversie. Ook ik heb wel eens last van vreetbuien, zegt Frances. Moet ik dan direct onder behandeling?

Hij vreest dat psychiaters gezonde mensen ziek verklaren. Zeker omdat veel van de DSM-opstellers verbonden bleken aan pillenfabrikanten. Ook die driftbuistoornis bij kinderen zou volgens hem leiden tot nog meer werk voor de kinderpsychiater. De kritiek op de conceptvoorstellen nam vorig jaar nog verder toe toen bekend werd dat 'rouw' een prominentere plek zou krijgen bij het kopje depressie. Alsof rouw niet bij het leven hoort.

"De wildste dingen zijn uit de voorstellen verdwenen", zegt Hans Wijbrand Hoek. Hij is psychiater bij de Parnassia Bavo Groep in Den Haag, hoogleraar in Groningen en hij maakte deel uit van de DSM-5 werkgroep eetstoornissen. De rouwvariant, die is eruit.

Toch vindt Hoek dat er vormen van rouw kunnen zijn, die overeenkomen met een depressie en waarbij het noodzakelijk is dat mensen snel hulp krijgen. "Iemand die na het verlies van een dierbare een volledige depressie ontwikkelt die aanhoudt, die onbedoeld vijftien kilo afvalt, niet meer eet en slaapt, die vaak aan suïcide denkt, die moet je ook professionele hulp kunnen bieden. Maar natuurlijk, de meeste rouw is een normale reactie en geen depressie."

En die nieuwe eetbuistoornis die iedereen wel een beetje zou hebben? "Daarvoor zijn strenge criteria opgesteld. Bedenk, mensen als Peter hebben ernstig last van die verschijnselen. Ze weten achteraf niet meer wat ze hebben gegeten, het kan gaan om dingen die ze rechtstreeks uit de diepvries opaten. Hun leven wordt er volledig door bepaald. Daarvoor hebben we nu een goede diagnose. We willen heus niet iedereen zo'n stoornis aanpraten, wij hebben werk genoeg."

Hoek is positief over de laatste versie van het nieuwe handboek. "We kunnen eindelijk iets zeggen over de zwaarte van een stoornis. En daarmee ook over de zorgbehoefte. Dat konden we daarvoor niet. We deden dat natuurlijk wel zelf, maar nu kunnen we het overal ter wereld op dezelfde manier doen. En de stoornissen die nu vermeld staan, zijn het resultaat van gedegen wetenschappelijk onderzoek. Waarbij ook bewijs is over de behandeling." Hij geeft als voorbeeld boulimia nervosa. "Een behandeling als cognitieve gedragsthe-rapie zorgt ervoor dat twee van de drie mensen van deze aandoening afkomen. We weten dus wat effectief is."

Hoek gaat ervan uit dat dit model niet alleen werkt voor boulimia - die al in de huidige DSM staat - maar ook voor de andere stoornissen. Hij noemt nog een voordeel: "Stoornissen staan nou beter ingepast in de levensloop van mensen." Neem de aandachtsstoornis als ADHD, die zich niet beperkt tot kinderen. "Dat is een rare aanname, dat die problemen ineens zouden stoppen als men achttien jaar wordt. Een volwassene met ADHD die daar ernstig last van heeft, is er bij gebaat dat die diagnose wordt erkend."

Het aantal mensen met ADHD dat medicijnen krijgt is de laatste decennia de pan uit gerezen, mede dankzij de DSM waarin de stoornis officieel werd erkend. "Toch verwacht ik dat juist de DSM-5 ervoor zorgt dat minder mensen behandeling of medicatie krijgen", zegt psychiater Joeri Tijdink. Hij werkt in het Amsterdamse VUmc/inGeest en volgt als oprichter van de website 'dejongepsychiater' de DSM-ontwikkelingen op de voet. Hij verwacht eerder dat er minder ADHD-medicijnen zoals Ritalin zullen worden voorgeschreven.

"Juist omdat er eindelijk onderscheid wordt gemaakt in de ernst van de aandoening. Er zijn veel mensen die vaak een beetje druk zijn of zich moeilijk concentreren. Op dit moment is de kans aardig groot dat daarbij onterecht de ziekte ADHD wordt vastgesteld. Maar ze kunnen heel goed een lichte vorm hebben, zonder duidelijk ziek te zijn. Juist daarom moet je ze niet de diagnose ziek geven." Hetzelfde geldt voor autisme, zegt Tijdink. "Een man die een beetje moeite heeft met het maken van contact met anderen, heeft misschien een heel lichte vorm, maar niet iets wat je ziek moet noemen. Neem iemand als Albert Einstein: hyperintelligent maar moeite met sociale contacten. Die zou volgens DSM-IV asperger hebben en dus autist zijn. In de nieuwe indeling zit hij wel in het autismespectrum, niet zwaar genoeg om ziek genoemd te worden. Waar eerst behandeling waarschijnlijk was, hoeft dat nu niet meer. Deze versie van de DSM zorgt ervoor dat de psychiatrie zich kan concentreren op mensen die ernstig ziek zijn."

Toch blijven er critici. Zoals de Maastrichtse hoogleraar Jim van Os, die begin dit jaar in deze krant nog waarschuwde voor de complexiteit van het nieuwe handboek. Hij vreesde een 'etiketteringsindustrie' en zag liever een eenvoudig handboek waarvan een aantal basisstoornissen de kern uitmaakt. Een psychiatrische stoornis is nu eenmaal per definitie een uitspraak van een psychiater en daarom moet je volgens Van Os uiterst voorzichtig zijn met een label als 'schizofrenie'. Zijn Amsterdamse collega Roel Verheul - tevens bestuursvoorzitter van het landelijk centrum voor persoonlijkheidsstoornissen De Viersprong - stapte vorig jaar uit een DSM-werkgroep. Het hoofdstuk over persoonlijkheidsstoornissen werd hem veel te complex en daarom voor de gemiddelde psychiater onuitvoerbaar. "Achteraf zijn we te ambitieus geweest met een compleet nieuwe indeling", zegt hij nu. "We hadden beter eerst kunnen uitgaan van de huidige indeling, en per persoonlijkheidsstoornis de zwaarte proberen aan te geven."

Kritiek zoals die van Verheul leidde ertoe dat de hele nieuwe hoofdstuk-indeling werd afgeschoten, en dat de DSM op dit punt vrijwel ongewijzigd is gebleven.

"Dat is jammer, maar over het geheel is de DSM-5 een flinke verbetering", oordeelt Verheul. Ook hij roemt de indeling naar zwaarte in de andere hoofdstukken. "Daardoor kunnen we beter behandelen. Het doet ook recht aan het feit dat psychische ziekten niet iets zijn wat je hebt of niet. Iedereen heeft wel iets van bijna alle psychische eigenschappen. En ze hebben ook hun nut." In iedereen schuilt wel iets van een borderliner, kun je in lekentaal zeggen. Verheul: "En de eigenschappen die erbij horen, zoals impulsiviteit, die kunnen ons enorm helpen met bijvoorbeeld het aangaan van relaties. Zoals een bepaalde mate van separatie-angst ons kan helpen een relatie in stand te houden."

Maar zijn we dan niet allemaal eigenlijk gek? "Dat is echt een verkeerd beeld", zegt Verheul. "Maar als dergelijke eigenschappen, vaak in combinatie en onder invloed van levenservaringen, zo overheersend worden dat mensen en hun omgeving er veel last van ervaren, kun je spreken van een psychische stoornis. Pas dan kan het nuttig zijn om een diagnose te stellen en te behandelen. Een lijst als de DSM-5, leidt op zich heus niet tot veel meer etiketten. We moeten er wel op letten dat in de praktijk een woordenboek als de DSM goed wordt toegepast."

Met criticus Allen Frances maakt Verheul zich wel zorgen om de banden tussen DSM-opstellers en de farmaceutische industrie. "In veel gevallen gaat het om mensen die ooit een lezing gaven betaald door een farmaceut. Daarover zal ik niet klagen. Maar iemand die betaald wordt door de industrie of zijn loopbaan heeft te danken aan onderzoek bij een farmaceut, is niet onafhankelijk. Behalve belangenverstrengeling bestaat ook het gevaar dat zo'n persoon toch eerder de oorzaak zoekt in biologische factoren. Want daar kun je met een pil wat aan doen. Maar je moet ook kijken naar sociale en psychische omstandigheden en die zijn in de DSM al onderbelicht."

Zijn wij allen gek? Verheul vindt het een merkwaardige vraag. "Mensen verbazen zich vaak over het feit dat veertig procent van ons ooit te maken krijgt met een psychische aandoening. Maar als je zegt dat de overgrote meerderheid van ons ooit wel eens te maken heeft gehad met een lichamelijke aandoening, hoor ik niemand klagen. Blijkbaar rust op psychische ziekten nog steeds een taboe. Terwijl de eisen die tegenwoordig aan ons gesteld worden om mee te doen aan de samenleving steeds hoger worden. Het is een groot goed dat we meer praten over psychische ziekten dan tien tot twintig jaar geleden. Dat we het niet meer houden bij 'ieder huisje heeft zijn kruisje' maar dat iemand die ernstig depressief is, behandeld kan worden. Dat komt mede door de huidige DSM."

Wat is de DSM-5?
Het 'Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders' (DSM) is een lijst met beschrijvingen van psychiatrische aandoeningen. Het handboek wordt opgesteld door de American Psychiatric Association, de vakvereniging van psychiaters. De huidige versie, DSM-IV, is twintig jaar oud.

De DSM wordt in veel landen gebruikt door overheden en zorgverzekeraars om te beslissen welke behandeling wordt vergoed. Dat is geen automatisme: in Nederland bijvoorbeeld wordt behandeling van de aanpassingsstoornis - kort door de bocht gezegd wanneer iemand langer last blijft houden van ingrijpende gebeurtenissen dan gebruikelijk - de laatste jaren niet meer vergoed.

Psychiaters zeggen al jaren dat de DSM-IV niet meer is dan een opsomming.

De lijst zegt niets over de zwaarte van stoornissen, of over de noodzaak tot behandeling. De een kan met tien gesprekken met een psycholoog al geholpen zijn, terwijl de ander intensievere behandeling nodig heeft.

In de DSM-5 is geprobeerd om per stoornis ook iets te zeggen over de ernst. Sommige stoornissen zijn opnieuw geformuleerd. Bij autisme bijvoorbeeld is de wildgroei aan termen - pdd-nos, asperger, klassiek autisme - vervangen door één schaal: een 'stoornis in het autistisch spectrum'.

Sommige afwijkingen hebben het nieuwe handboek niet gehaald, zoals de hyperseksuele stoornis of internetverslaving. Een deel van deze afvallers wordt nader onderzocht en mogelijk later alsnog opgenomen in de 'DSM-5.1'.

Deel dit artikel