Uw profiel is aangemaakt

U heeft een e-mail ontvangen met een activatielink. Vergeet niet binnen 24 uur uw profiel te activeren. Veel leesplezier!

Ziekenfonds moderniseren, niet opheffen

Home

ROB OUDKERK

VVD-leider Bolkestein blijft ondanks alle kritiek vasthouden aan zijn opvatting dat het voor de kostenbeheersing in en de kwaliteit van de gezondheidszorg het beste is om het ziekenfonds af te schaffen. PvdA-Kamerlid Rob Oudkerk onderneemt een nieuwe poging Bolkestein van zijn ongelijk te overtuigen. De auteur is woordvoerder volksgezondheid van de PvdA in de Tweede Kamer en huisarts.

Bolkestein simplificeert en strooit met door de praktijk achterhaald theoretisch en ideologisch materiaal: “Introduceer meer marktwerking, dan worden de kosten lager.” Het is onzin, die niet bijdraagt aan de discussie hoe we op termijn de zorg toegankelijk en betaalbaar houden voor iedereen.

De VVD wilde altijd al “geen inkomenspolitiek voeren met gezondheidszorg”. Maar het lijkt erop dat Bolkestein dat ideologisch standpunt aangrijpt om niet over de noden van onze zorg te hoeven praten. Geen woord immers over de inhoud van het beleid: wat vinden we met z'n allen noodzakelijke, zinnige en nuttige zorg die we collectief en solidair willen opbrengen? Geen woord over de organisatie: wie is waarvoor verantwoordelijk - wat doet de overheid, wat laat je de markt -, hoe verbeteren we de samenhang van al die verschillende zorg die we hebben? Geen woord over hoe je in een geprivatiseerd stelsel de solidariteit overeind houdt, behalve met een door hem voorgestelde zorgsubsidie voor mensen die hun premie niet kunnen betalen, hetgeen altijd tot armoedeval lijdt. Geen woord over het feit dat jong en oud, rijk en arm, maar vooral gezond en ongezond ongetwijfeld verschillende premies gaan betalen. Zo werkt de markt immers.

Mij wordt niet duidelijk hoe Bolkestein risicoselectie door verzekeraars wil voorkomen. Hoe een acceptatieplicht wordt geregeld in een privaat stelsel. Dat lukt gezien de Europese regelgeving ook nu al niet en dat zou hij moeten en kunnen weten. Hoe je voorkomt dat werkenden dankzij collectieve contracten veel lagere premies gaan betalen dan niet werkenden. Bolkestein gaat gewoon de echte problemen uit de weg.

Eerst een antwoord op al die vragen; dan moet je je pas buigen over verzekerings- en financieringssystemen, over verlaging van de loongrens in het ziekenfonds bijvoorbeeld, een variant op het opheffen. Het Sociaal en cultureel planbureau heeft dat kortgeleden bekeken; het levert niks op en het kost alleen maar koopkracht in huishoudens.

Het financieringssysteem moet aansluiten op de eisen, dynamiek en organisatie van de zorg voor patiënten zelf en niet primair gebaseerd zijn op opvattingen over marktwerking of collectieve lastendruk of premiestelsel. Anders gezegd: het geld moet de zorg volgen en niet de zorg het geld. Het gaat om zorg voor zieke mensen. Het gaat niet om de verzekering van auto's of fietsen.

Al eerder, in oktober 1995 in de Volkskrant, pleitte Bolkestein voor afschaffing van het ziekenfonds. Hij schreef toen: “De band tussen beslissen, betalen en genieten is te slap in het ziekenfonds en de AWBZ.” Beste Frits: zieke mensen die zorg nodig hebben, hebben niet zo veel te kiezen (te beslissen), moeten vaak een cumulatie aan eigen bijdragen betalen en hebben zeker niks te genieten.

Nut en noodzaak

Een meer uitgebreide en open discussie over volksgezondheidsbeleid op lange termijn is essentieel, vooral vanwege de vergrijzing. In feite gaat het daarbij om een nut- en noodzaakdiscussie. Wat een gemiste kans zou het zijn als we die over de uitbreiding van Schiphol wel voeren, en over de toekomst van het volksgezondheidsbeleid niet!

Daarbij gaat het om drie dingen: de zorg zelf (wat is echt nodig, nuttig, zinnig, en moet in een collectieve verzekering voor iedereen toegankelijk zijn); de organisatie van zorg (wat is onnodig bureaucratisch, onzinnig ingewikkeld etcetera) en hoe financieren we de organisatie van die noodzakelijke zorg. Kenwoord daarbij is: eenvoud. Veel meer eenvoud dan nu. De PvdA wil die discussie de komende maanden vormgeven. Bolkestein begint ten onrechte aan het einde van die reeks.

Kan geschetst worden wat er gebeurt als Bolkestein zijn zin krijgt? Ja. Want Amerika heeft al jaren geleden precies gedaan wat Bolkestein voorstelt. “Als iedereen zich particulier verzekert ontstaat er marktwerking en concurrentie en dat leidt tot kostenbeheersing”, zei Bolkestein in Zwolle. Iemand uit de zaal vroeg om een enkel voorbeeld, om die uitlating te staven. Hij kreeg geen antwoord. Er is ook geen voorbeeld. Wel vele die het tegendeel bewijzen.

In Amerika kost de volksgezondheid 752 miljard dollar. Per hoofd is dat 2961 dollar. In Nederland is dat per hoofd 1733 dollar (cijfers van vorig jaar). In Amerika zijn van de 254 miljoen mensen er 40 miljoen niet en 40 miljoen onderverzekerd.

De belangrijkste reden is dat verzekeringen daar arbeidsgerelateerd zijn. De werkgever is vrij om zijn eigen 'pakket' aan de werknemers aan te bieden: meestal een zogenaamd employee-benefit, inclusief andere dan volksgezondheid-verzekeringen, zoals inboedel, brand, auto etcetera. Tijdens de contractfase kan de werkgever echter een verstrekking of vergoeding uit het pakket schrappen. Zolang dat niet per individu is, mag het van de rechter. Gevolg: onzekerheid is voor de werknemer troef: je moet gewoon maar gezond blijven. Omgekeerd leidt dit overigens ook tot enorm veel defensieve geneeskunde, er wordt geweldig 'overbehandeld' om eventuele claims van de werknemer op de werkgever voor te zijn.

Wat zien we in Holland? Een forse toename van de collectieve contracten en de integratie daarvan in grotere verzekeringspakketten die werkgevers en verzekeraars voor hun werknemers afsluiten, net zoals in Amerika. Waarom? Omdat ze de wachttijden te lang vinden, de regels te star, het systeem verouderd, omdat employee-benefit voor beiden winst oplevert.

Welk toekomstscenario ontrolt zich? Het scenario dat bedrijven of sectoren uit het ziekenfonds treden, waarbij werknemers sneller geholpen worden. Wat is daar dan tegen? Veel. Want hoe zit het dan met de vrije artsenkeuze? In hoeverre zullen werknemers onder ontslagdreiging gedwongen worden een bepaalde behandeling (knie-operaties bijvoorbeeld) te ondergaan, terwijl afwachten en niet opereren medisch gezien beter zou zijn? Zal er niet veel te snel en te veel worden behandeld ook in verband met claims?

En veel belangrijker: de acceptatieplicht valt weg als het om grote aanvullende pakketten gaat. Gevolg: een werkgever zal zijn werknemers bij de sollicitatie al op jong en dynamisch (lees: gezond) selecteren. De overheid heeft niks meer te vertellen en mag het vangnet vormen voor de rest, zoals in Amerika Medicaid voor 65+ en Medicare voor de rest van de niet-werkenden. Dat is het globale resultaat van het opheffen van het ziekenfonds zoals Bolkestein wil, dat lijdt geen twijfel.

In Amerika is dankzij dit systeem de zogenaamde 'joblock' ontstaan: mensen durven niet meer van baan te veranderen door de angst dat ze niet meer in een collectief ziektekostenverzekeringspakket mogen. Want de staat geeft daar alleen recht op Medicare als je werkloos bent. Mensen met een laag inkomen en wel een baan worden, als ze niet voor een collectief werkgeverscontract in aanmerking komen vanwege 'een vlekje', niet toegelaten tot Medicare. Zo heb je in Amerika dus veel laaggeschoolden met een baan die niet of onderverzekerd zijn.

Wat betekent dit voor de economie? Er is nauwelijks dynamiek op de arbeidsmarkt. Lagergeschoolden blijven uit angst hun leven lang op een arbeidsplek, hetgeen vanwege burn-out-gevoelens aantoonbaar leidt tot meer ziekteverzuim, dus tot hogere kosten enzovoorts. De cirkel is dan rond.

Er is geen reden te veronderstellen dat dit in Nederland niet zal gebeuren als wij verder gaan op de weg van arbeidsgerelateerde verzekeringen in een opting-out systeem. Mede daarom moet je het ziekenfonds moderniseren en waar nodig uitbreiden, en niet opheffen.

Tandartsenzorg

In Amerika zien we de gevolgen van verregaande decollectivisering. Hoe meer zaken we hier integraal uit het verplicht verzekerd pakket halen hoe meer zorgen we ons op de hals halen. Bij de decollectivisering en marktwerking bij de tandartsenzorg hebben we eigenlijk pas nu scherp in beeld waar dat voor sommigen toe leidt. Wat vroeger voor 500 miljoen gulden premies plus 300 miljoen rijksbijdrage in het ziekenfonds verzekerd was, kost nu rond 1,2 miljard gulden in het aanvullende pakket. Dat het niet voor hetzelfde bedrag (ZF-premie + rijksbijdrage) kan, komt doordat de tarieven binnen de marktsector gewoon omhoog zijn gegaan. Een verzekeraar kan in zo'n marktsysteem gewoon zijn aanvullende premies met 20 tot 30 procent verhogen, zonder enige aankondiging vooraf. Sommigen kunnen dan zo'n aanvullende verzekering niet meer betalen.

Ook in de thuiszorg hebben we gezien dat de marktwerking ons tot nu toe niet heeft gebracht wat we wilden. En de Rekenkamer heeft net een rapport gepubliceerd waarin zij grote vraagtekens zet bij de concernvorming (lees: marktwerking) van voormalige ziekenfondsen.

Zelfs simulatiemodellen laten zien dat deze weg een onjuiste is, dat marktwerking de verkeerde weg is. Het wordt duurder in plaats van goedkoper en de mensen zijn niet meer gelijkwaardig als het om de zorg gaat.

Bolkestein wil als ik het goed heb begrepen absoluut geen tweedeling in de zorg. Daar zijn we het dus over eens. Dat is een mooi uitgangspunt om op weg naar de verkiezingen over betere voorstellen te debatteren.

Deel dit artikel