Uw profiel is aangemaakt

U heeft een e-mail ontvangen met een activatielink. Vergeet niet binnen 24 uur uw profiel te activeren. Veel leesplezier!

Immuuntherapie tegen kanker slaat aan, maar er is meer geld nodig voor onderzoek

Home

Joep Engels

T-cel (in het midden), een type afweercel © Microbe World/Creative Commons

Behandel een tumor eerst met immuuntherapie en snijd hem dan pas weg. Dat lijkt meer kans op genezing te bieden. En het is goedkoper. Juist daarom is er voor een vervolgstudie geen geld.

Immuuntherapie is het vlaggeschip van de oncologie. Een nieuw wapen, dat met uiterste precisie de strijd aanbindt tegen kanker. Bij immuuntherapie worden de afweercellen van het eigen lichaam ingezet om de tumor op te ruimen. De successen zijn opmerkelijk. Patiënten met uitgezaaide tumoren, die vaak al opgegeven waren, genazen soms volledig.

Lees verder na de advertentie

Soms, want de therapie is geen wondermiddel. Ze werkt niet tegen alle vormen van kanker. En zelfs bij de succesvolste toepassing, de melanomen, hebben slechts twee op de vijf patiënten er baat bij. Bij de anderen komen de afweercellen toch niet door de verdedigingslinie van de tumor heen. Of de bijwerkingen van de therapie zijn zo fors dat de behandeling moet worden gestaakt.

Voordelen

© TR Beeld

Dat moet beter kunnen, vonden de oncologen Christian Blank en Ton Schumacher van het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. We moeten de immuuntherapie op een geschikter moment inzetten. Nu is het vaak het laatste redmiddel, en wordt het alleen gegeven als patiënten ver uitgezaaide kanker hebben. De tumor wordt eerst operatief verwijderd, waarna het immuunsysteem met hulp van de therapie de achtergebleven kankercellen mag opruimen.

Het idee van Blank en Schumacher was: als de therapie vóór de operatie wordt ingezet, krijgen de afweercellen de kans de gehele tumor te leren kennen. “Een tumor bestaat namelijk niet uit één type kankercel”, zegt Blank. “Er zit heel veel variatie in.” Als de gehele tumor nog aanwezig is, is de kans groter dat de afweercellen ook de kankercellen opsporen die zich elders in het lichaam hebben verstopt.

Als de therapie vóór de operatie wordt ingezet, krijgen de afweercellen de kans de gehele tumor te leren kennen

Dat is niet het enige voordeel. De tumor zelf is na immuuntherapie kleiner geworden en dus makkelijker operatief te verwijderen. Bovendien kan de patholoog aan het uitgenomen tumorweefsel zien hoe goed de immuuntherapie is aangeslagen. Nu moet een arts voelen of op röntgenbeelden vaststellen of de tumor is gegroeid.

© Sander Soewargana
© Sander Soewargana

Bijwerkingen

Maar er zijn ook nadelen. Immuuntherapie is een zware ingreep met heftige bijwerkingen, zeker als de therapie tegen een volwaardige tumor wordt ingezet. Bovendien verzwakken die bijwerkingen de patiënten, waardoor veel artsen vreesden dat bij de volgorde van Blank veel patiënten te verzwakt zouden zijn voor een operatie.

Vorig jaar oktober presenteerden Blank en Schumacher de resultaten van een verkennend fase I-onderzoek. Twintig melanoompatiënten met uitzaaiingen in de lymfklieren deden eraan mee. Normaal zijn hun vooruitzichten slecht: meer dan de helft is na vijf jaar overleden. In dit onderzoek kreeg de helft een standaardbehandeling: eerst operatief verwijderen, dan vier immuunkuren. De andere helft kreeg twee kuren, een operatie en dan weer twee kuren.

Na twee jaar was bij zes patiënten de ziekte teruggekeerd, vier van deze zes waren overleden. De overige veertien waren nog steeds tumorvrij; zes uit de groep die eerst was geopereerd en acht uit de tweede groep. En bij die acht was goed te zien dat de afweercellen de tumor hadden weten te vinden. Dat was hoopgevend maar bijna iedereen (90 procent) kreeg te maken met ernstige bijwerkingen. De afweercellen vallen namelijk ook gezonde organen aan. Eén patiënt hield er diabetes aan over, zeven kregen problemen met de schildklier.

Uitdaging

Dat was de uitdaging voor de vervolgstudie: is er een schema van kuren met minder bijwerkingen? De artsen rekruteerden dit keer negentig patiënten met uitgezaaide huidkanker die ze in drie groepen verdeelden, elk met een eigen kuurschema. Omdat de eerste studie had laten zien dat twee kuren al een veelbelovend effect hadden, besloten ze voor dit fase II-onderzoek het aantal kuren te minderen en daarnaast te variëren met verschillende soorten remmers.

De uitdaging voor de vervolgstudie was of er een schema van kuren is met minder bijwerkingen

Gisteren publiceerden ze hun resultaten in vakblad The Lancet Oncology. Die waren gunstig. De onderzoekers bleken een doseringsschema te hebben gevonden waarbij nog maar 20 procent van de patiënten ernstige bijwerkingen had. Met deze dosering was de tumor bij bijna 80 procent van de patiënten kleiner geworden. Bij meer dan de helft was hij zelfs helemaal verdwenen. “We hebben nu aangetoond dat we met minder kuren en lagere doseringen hetzelfde effect kunnen bereiken”, zegt Lisette Rozeman, die als promovenda de eerste onderzoeker was in deze studie.

In deze studie zijn alle patiënten na de kuren nog geopereerd waarbij behalve de tumor ook de nabije lymfklieren zijn verwijderd. “Maar bij patiënten bij wie de immuuntherapie heel goed aanslaat, is de kans heel klein dat de ziekte terugkomt. We moeten ze wel veel langer volgen om daarvan zeker te zijn”, zegt ze. “Maar als dat zo blijkt te zijn, kunnen we de operatie wellicht weglaten.”

Geweldige verbetering

Het zou een geweldige verbetering zijn, vult Blank aan. “Die operatie kan behoorlijk belastend zijn. Als ons vermoeden in een vervolgstudie wordt bevestigd, hoeven we straks vaak maar een kleine operatie uit te voeren. Slechts een klein sneetje, om wat weefsel weg te halen zodat we kunnen zien hoe goed de immuuntherapie aanslaat. Ik heb daar goede hoop op: ook na de kuren blijft een heel leger afweercellen actief, op zoek naar verdwaalde tumorcellen.”

In een tweede onderzoek wordt een grotere groep patiënten met hetzelfde doseringsschema behandeld. Maar dat loopt eind dit jaar af en ook dit is een zogeheten fase II-studie die niet groot genoeg is voor het definitieve geneeskundige bewijs. En ook niet voldoende om de aanpak als standaardbehandeling in de kliniek toe te laten.

Daarvoor is nog een fase III nodig, met een veel grotere patiëntengroep en een veel langer tijdstraject. In die fase III moet de nieuwe aanpak zich ook bewijzen als beter dan de bestaande praktijk. “Dat onderzoek kost veel geld, maar zou ook veel kunnen opleveren”, licht Blank toe. “Als onze ideeën worden bevestigd gaat een behandeling 20.000 euro kosten, terwijl de standaard aanpak nu ongeveer 60.000 euro kost.” 

Geen geld

Hier is dus voor farmaceutische bedrijven minder voordeel te behalen, maar vooralsnog voelt niemand zich aangesproken om dit te financieren. De overheid heeft in dit stadium nog geen rol, zegt Blank. Zorgverzekeraars komen pas in actie als de aanpak is geregistreerd, maar die registratie kan pas na fase III. “En farmaceutische bedrijven hebben weliswaar een belangrijk deel van fase II gefinancierd, zij hebben ons de benodigde geneesmiddelen geleverd. Maar ook voor hen stokt het hier dus.”

Ja, de wetenschappers in de farmaceutische laboratoria, die staan er op dezelfde manier in als hij. Die zijn ook enthousiast. “Maar nu werken er andere krachten. Het zijn de managers in de bedrijven die andere belangen hebben.”

Blank houdt de moed erin. “De deur is nog niet dicht. Wij zijn goed in het onderhandelen en we hebben in vorige studies ook goed samengewerkt.” Maar het wringt wel. “Vooruitgang hoeft niet per se meer te kosten. Soms kan het goedkoper.”

Financiering

Blank is al maanden met diverse partijen in gesprek, van fondsen tot zorgverzekeraars, om zijn studie gefinancierd te krijgen. Maar dat overleg loopt nog. Probleem is dat de middelen voor de therapie, een combinatie van checkpoint­remmers, niet voor dit doel zijn geregistreerd. Blank: “Wel voor de groep die uitbehandeld is, maar niet voor de groep bij wie de kanker iets minder ver is uitgezaaid. En zo lang een middel voor een bepaalde indicatie niet is geregistreerd, ligt vergoeding door de verzekeraar ingewikkeld.”

Dat vraagt Carin Uyl-de Groot, hoogleraar evaluatie van de zorg aan de Erasmus Universiteit zich af. “Dit gaat om een vervolgonderzoek, nog niet om gebruik in de kliniek. Daarvoor is registratie niet nodig.” Maar, geeft ze toe: “Als je het via de verzekeraar of het ministerie wil financieren, kost dat meer tijd, maar het kan wel, en het levert de BV Nederland veel geld op.” Ze schat dat jaarlijks zo’n 200 melanoompatiënten voor deze behandeling in aanmerking komen. Dat betekent dat met de aanpak van het Antoni van Leeuwenhoek zeven à negen miljoen euro per jaar kan worden bespaard.

Het is de vraag wat de fabrikant op dit moment wil. Uyl: “Het kan zijn dat ze deze aanpak nu al bij de geneesmiddelenautoriteit willen registreren. Er zijn immers meer concurrerende fabrikanten en ze hebben het fase-II-onderzoek gefinancierd. Maar wellicht willen ze inderdaad niet dat die goedkope toepassing wordt bewezen, het kost de fabrikant omzet.”

Het grote probleem is dat het bij de vraag welk geneesmiddel wel wordt onderzocht en welk niet altijd draait om de prijs. Uyl: “Terwijl het recht op een goede behandeling van patiënten veel zwaarder zou moeten wegen. Ook bij nieuwe toepassingen draait het om omzet en minder om de patiënt. De prijs van een andere immuunkuur is onlangs vastgesteld op vier ton. Een gentherapie tegen spierziekte gaat anderhalf miljoen kosten. Kunnen we dit nog betalen van ons premiegeld?”

Het is een weeffout in ons systeem, beaamt Blank. Het is niet in het belang van de patiënt. Maar hij begrijpt de farmaceutische industrie wel. “Het is logisch dat ze twee keer moeten nadenken eer ze onderzoek ondersteunen dat hun omzet verlaagt. Maar ik denk dat ze na een derde keer nadenken over de brug komen. Ik hoop het.”

Ondanks herhaalde verzoeken is het niet gelukt om van het farmaceutische bedrijf, Bristol-Myers Squibb, een reactie te ontvangen.

Een steuntje voor de afweer

Patiënten zien een tumor vaak als een vreemd beest in hun lijf, maar 99,99 procent is lichaamseigen. Dat immers de strategie waarmee een gezwel kan voortwoekeren. Hoe vreemder de tumor, des te eerder herkent de afweer hem als vijandig. Daarnaast beschikt een tumor over allerlei trucs om de afweer te omzeilen. Immuuntherapie werkt daarom pas als het afweersysteem een handje wordt geholpen.

Ook bij andere vormen van kanker biedt immuuntherapie perspectieven

De meest succesvolle variant van dit moment maakt gebruik van zogenoemde checkpointremmers. Er zit een rem op het afweersysteem, die voorkomt dat de immuuncellen al te drastisch te werk gaan. De tumor maakt daar misbruik van die beveiliging en trekt de rem stevig aan waardoor hijzelf nauwelijks wordt belaagd. Checkpointremmers halen de rem er weer van af. Ook de studie die nu in The Lancet Oncology is gepubliceerd maakt gebruik van checkpointremmers.

De aanpak heeft de meeste successen geboekt bij huidkanker. Een melanoom reageert veelal slecht op chemotherapie, legt Christian Blank uit, maar juist goed op immuuntherapie. “In een melanoom zitten enorm veel genetische veranderingen. Daardoor herkent de afweer deze tumorcellen eerder als lichaamsvreemd.”

Maar ook bij andere vormen van kanker biedt immuuntherapie perspectieven. En ook hier wordt gekeken of een behandeling voorafgaand aan een operatie gunstig is. Het Antoni van Leeuwenhoek bestudeert dat bij kanker aan blaas, longen, dikke darm, nieren en hoofd-hals.

Lees ook:

Waarom er redenen zijn voor optimisme over immuuntherapie

Oncologen krijgen steeds meer zicht op hoe zij afweercellen zo kunnen instrueren dat die tumoren te lijf gaan.

Patiënten en artsen eisen meer aandacht voor gevolgen van kanker

Ex-kankerpatiënten kampen ook als de tumor weg is nog met ernstige klachten. Artsen en patiënten willen daar meer aandacht voor. 

Deel dit artikel

Als de therapie vóór de operatie wordt ingezet, krijgen de afweercellen de kans de gehele tumor te leren kennen

De uitdaging voor de vervolgstudie was of er een schema van kuren is met minder bijwerkingen