Uw profiel is aangemaakt

U heeft een e-mail ontvangen met een activatielink. Vergeet niet binnen 24 uur uw profiel te activeren. Veel leesplezier!

Huisartsen oneens met conclusie over collega in zaak- Tuitjenhorn

Home

IRIS PRONK en REDACTIE GEZONDHEID & ZORG

LHV vindt dat AMC en IGZ zelf met huisarts Tromp hadden moeten bellen

Huisartsen zijn ontevreden over de conclusies van de commissie-Bleichrodt in de geruchtmakende zaak-Tuitjenhorn. Die zijn 'te mild' volgens Paulus Lips, bestuurslid van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Het AMC en de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) komen er te makkelijk vanaf.

In rapport reconstrueert de commissie de tragedie van huisarts Tromp te Tuitjenhorn. Die gaf een terminale patiënt in augustus 2013 zo'n hoge dosis morfine en dormicum, dat hij binnen 35 minuten overleed. Een geschrokken co-assistent waarschuwde haar begeleider bij het AMC, die de IGZ inschakelde. Die gaf de zaak door aan het Openbaar Ministerie (OM). Op 26 augustus stonden er rechercheurs bij Tromp op de stoep. Enkele weken later pleegde hij zelfmoord.

In deze dramatische zaak deed iedereen wat hij moest doen, zo concludeert de commissie. Alleen huisarts Tromp ging zijn boekje te buiten: hij overtrad met zijn veel te hoge doses de richtlijnen voor palliatieve zorg. Maar Lips vindt dat ook het AMC en de IGZ een verwijt te maken valt: zij pleegden geen wederhoor bij Tromp. "Waarom zijn ze niet eerst met hém gaan praten? Waarom stonden ze meteen met vijftien man politie op de stoep?"

Het rapport geeft wel antwoorden op deze vragen, die ook anderhalf jaar geleden al klonken. Het AMC klopte niet bij Tromp aan om de klokkeluidende co-assistent te beschermen. Bovendien had de IGZ gezegd dat zij de zaak verder zou afhandelen. Dat deed de inspectie door justitie in te schakelen, waarmee ze volgens de commissie aan haar wettelijke plicht voldeed.

Maar deze conclusies overtuigen Lips niet. "Deze arts heeft verkeerd gehandeld, dat kunnen we achteraf wel concluderen. Maar dat konden het AMC en de IGZ toen níet zeggen op basis van de dosering alleen. Ze hadden moeten nagaan: Wat waren de overwegingen van de huisarts? En wat was de context? Dat had het AMC hem zelf moeten vragen voordat ze naar de inspectie gingen. Overigens heeft het AMC zelf na intern onderzoek al geconcludeerd dat er fouten zijn gemaakt."

Alle huisartsen wijken wel eens van de richtlijnen af, zegt Lips, zeker tijdens de zorg rond het levenseinde, omdat die onvoorspelbaar is. "Je moet dan snel en adequaat handelen. Ook al zijn de richtlijnen goed, toch moet je er soms van afwijken. Het moet niet zo zijn dat dat gelijk leidt tot controle door de inspectie of gerechtelijke stappen."

Volgens Lips zijn artsen gewend om elkaar "kritisch te bevragen". Een arts die op een mogelijke fout door een collega stuit, belt die collega zelf op. Dat hadden AMC en IGZ hier ook moeten doen. "We hebben een open, veilige meldcultuur en die moeten we behouden."

Opinie 21, commentaar Aan het sterfbed kunnen artsen niet hun eigen regels maken

Deel dit artikel