Uw profiel is aangemaakt

U heeft een e-mail ontvangen met een activatielink. Vergeet niet binnen 24 uur uw profiel te activeren. Veel leesplezier!

GGZ Eindhoven heeft geen schuld aan de dood van Janneke (29), hoewel veel mensen fouten maakten

Home

Edwin Kreulen

Zusjes Janneke en Jolet van Erum in 1992. © Archief Jolet van Erum
Update

Een gruwelijke reeks fouten leidt tot de eenzame dood van een patiënte van de GGZ Eindhoven. Toch krijgt de instelling geen straf.

Ze heeft een persoonlijkheidsstoornis en daarom is het goed dat we Janneke activeren en zelf haar kamer laten opruimen nu ze hem heeft bevuild. Die conclusie, die psychiaters en verpleegkundigen van GGZ Eindhoven in 2013 trekken over Janneke van Erum, is een van de pijnlijkste momenten die de rechtbank in Den Bosch memoreert in haar vonnis van maandag.

Lees verder na de advertentie

Want Van Erum, die voor haar psychoses zelf hulp heeft gezocht bij de psychiaters, is op dat moment waarschijnlijk lichamelijk doodziek en alleen maar nog meer in de war, juist door toedoen van haar behandelaren.

Als dit de norm is, dan deugt de norm niet

De ouders en zus van Janneke

Die hebben haar een nieuw medicijn voorgeschreven omdat andere pillen niet aanslaan, en hebben niet in de bijsluiter gekeken. Daarin staat dat dit middel, clozapine, een zeldzame maar gevaarlijke bijwerking kan hebben: een ontsteking in de hartspier. Janneke klaagt over pijn in de hartstreek, maar de psychiater legt niet de link met het nieuwe medicijn.

Waarschuwing

De enige die hartproblemen suggereert is een leek, maar wel een die Janneke goed kent: haar vader. Hij waarschuwt de psychiater. Maar de cardioloog wordt niet ingeschakeld, Janneke gaat hard achteruit en sterft na een paar dagen alleen op haar kamer in de kliniek aan die hartziekte. Haar familie is er niet bij, een feit dat ook volgens de Bossche rechters tot vandaag nog zeer belastend is voor de nabestaanden.

De opsomming in het vonnis van maandag oogt eindeloos: geen behandelplan, geen goede overdracht, niemand let op lichamelijke signalen, nauwelijks een goed medisch dossier. De twee direct betrokken psychiaters – de hoofdbehandelaar en zijn vervanger omdat hij op vakantie ging, een psychiater in opleiding – zijn eerder al door de tuchtrechter gekapitteld en ook zorginspectie IGJ schreef al een uiterst kritisch rapport. Maar er is veel meer personeel dat zijn zorgplicht niet is nagekomen, staat in het vonnis van maandag te lezen.

Toch is het eindoordeel ‘onschuldig’. Want in de beklaagdenbank zat niet het personeel, maar de ggz-instelling als geheel. En de rechters zien geen bewijs dat deze stichting zo sterk de heersende normen overtrad dat juist zij strafbaar is. Er was bijvoorbeeld voor de psychiater-in-opleiding de mogelijkheid geregeld met een ervaren collega te overleggen. De stichting had haar verantwoordelijkheid genomen door Janneke op te nemen. En ook al had uitgerekend de hoofdbehandelaar eerder de grote werkdruk bij zijn bazen aangekaart: er was op het fatale moment genoeg personeel aanwezig volgens de norm.

Nu er geen schuldige is, kan er ook geen scha­de­ver­goe­ding worden toegewezen

Dood door schuld

Het Openbaar Ministerie had juist besloten dat de reeks van fouten zo ernstig en lang was, dat de instelling als geheel dood door schuld te verwijten is. Het vroeg om een principiële uitspraak, en om een boete van 25.000 euro die voorwaardelijk was en dus vooral symbolisch. “Juist omdat zorgverleners al voor de tuchtrechter waren verschenen, kozen wij ervoor hen niet ook nog strafrechtelijk te vervolgen”, licht een OM-woordvoerder toe. Of er alsnog individuele medewerkers vervolgd gaan worden, of hoger beroep wordt ingesteld, daarover kon ze maandag nog niets zeggen.

“Als dit de norm is, dan deugt de norm niet”, laten de ouders en zus van Janneke weten na de ‘teleurstellende uitspraak’. Ze toonden zich wel tevreden dat het verhaal van Janneke is verteld en roepen mensen met soortgelijke ervaringen op ook aan de bel te trekken. De familie had zich in het strafproces gevoegd met een eis tot 50.000 euro schadevergoeding. Nu er geen schuldige is, kan die ook niet worden toegewezen. Advocate Arlette Schijns wacht namens de familie het hoger beroep af. Komt dat er niet dan gaat ze verder in gesprek met GGzE en de verzekeraar van de zorginstelling.

Lees ook:

Signalen van de familie genegeerd?

De zus van Janneke, Jolet van Erum, zei zaterdag in deze krant te hopen op een veroordeling. “Zodat de maatstaven in de ggz radicaal worden aangescherpt. Dan is Janneke’s dood niet voor niets geweest.”

Kritiek van inspectie

Eerder dit jaar stelde de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd nog dat een gebrek aan personeel in de ggz levens in gevaar brengt.

Deel dit artikel

Als dit de norm is, dan deugt de norm niet

De ouders en zus van Janneke

Nu er geen schuldige is, kan er ook geen scha­de­ver­goe­ding worden toegewezen