Uw profiel is aangemaakt

U heeft een e-mail ontvangen met een activatielink. Vergeet niet binnen 24 uur uw profiel te activeren. Veel leesplezier!

En dus mag het kind aan de Prozac

Home

Joop Bouma

De fabrikant van Prozac wilde het middel ook voor kinderen laten registreren. Experts zeiden: niet doen. Maar Europa deed het wel. Een praktijkvoorbeeld geneesmiddelbewaking.

Het advies uit september 2005 was helder en eenduidig: het antidepressivum fluoxetine moest niet beschikbaar komen voor kinderen en adolescenten. De balans tussen voordeel en risico was negatief.
Fluoxetine is de werkzame stof in Prozac, wereldwijd het meest geslikte middel tegen depressie. Maar: ruim een half jaar na het negatieve advies was fluoxetine in de EU beschikbaar voor kinderen.
 
Het document, in het bezit van Trouw en het artsenblad Medisch Contact, is opgesteld door twee geneesmiddelexperts van de CHMP, de commissie van de Europese geneesmiddelautoriteit (EMA) die oordeelt over medische producten. Eén van de auteurs was Barbara van Zwieten, biochemicus en farmacoloog bij het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, het CBG in Den Haag. De ander was Tomas Salmonson, farmacoloog werkzaam bij de Zweedse toezichthouder.
 
Het patent op Prozac verliep in 2001. De fabrikant, Eli Lilly, wilde de registratie uitbreiden tot kinderen. Ook veel kinderpsychiaters wilden dat. Er was voor kinderen van 8 tot 17 jaar met depressie geen middel geregistreerd, behandelaars hadden behoefte aan een medicijn. Prozac werd al off label voorgeschreven aan depressieve kinderen, dus zonder de registratie.
 
Zoals gebruikelijk werd aan twee rapporteurs uit twee EU-landen advies gevraagd toen Eli Lilly met het verzoek tot registratie kwam.
Van Zwieten en Salmonson waren stellig: de indicatie voor Prozac moest niet worden uitgebreid tot kinderen en adolescenten. Er waren, zo schreven zij, zorgen over verschillende, nog onopgeloste veiligheidsproblemen rond Prozac, zoals de aanwijzingen dat gebruikers van het antidepressivum zelfmoordgedachten zouden ontwikkelen.
 
Enkele maanden voordat het advies verscheen, had de CHMP juist geadviseerd om bij alle nieuwere antidepressiva uit dezelfde klasse als die waarin Prozac thuishoort, een waarschuwing toe te voegen voor de kans op zelfmoordgedachten. Prozac en andere middelen, als Seroxat en Zoloft, moesten terughoudend worden voorgeschreven aan kinderen.
Daar kwamen nog nieuwe zorgen bij: dierstudies leverden aanwijzingen op dat Prozac mogelijk ook invloed kon hebben op de ontwikkeling van de groei, seksualiteit en het verstandelijke en emotionele vermogen bij kinderen.
 
Eli Lilly kreeg de kans te reageren op de dertien punten waarop de geneesmiddelautoriteiten nog vragen hadden. Het resultaat stelde Van Zwieten en Salmonson niet gerust. Dat was eind 2005.
 
In juni 2006 maakte de Europese geneesmiddelautoriteit EMA bekend dat Prozac kon worden voorgeschreven aan kinderen van 8 jaar en ouder met matige tot ernstige depressie. De EMA stelde als voorwaarde dat er eerst vier tot zes keer gesprekstherapie moest zijn geweest, zonder goed resultaat.
 
Wat was er gebeurd in de zes maanden tussen het negatieve advies van Van Zwieten en Salmonson en het positieve besluit van de EMA? Hoe kon de EMA een besluit nemen dat zo lijnrecht inging tegen het advies van twee experts?
 
Terugkijkend stelt Van Zwieten dat na een lange discussie de balans zo doorsloeg dat de adviescommissie van de EMA niet kon zeggen: deze uitbreiding kan niet. In de adviescommissie zijn alle EU-landen vertegenwoordigd.
 
"Soms verlies je de discussie met de andere Europese lidstaten. Onze macht is maar beperkt¿, zegt ze. ¿Uiteindelijk ligt de verantwoordelijkheid voor het voorschrijven van fluoxetine bij de dokter. Zonder registratie zou het off label worden voorgeschreven. Dat is een dilemma bij een heleboel producten. Dan is goede monitoring door de geneesmiddelautoriteiten een betere oplossing. Met alle lidstaten is daarom toch besloten tot registratie, met de waarschuwing dat gegevens over toepassing van het middel bij kinderen en adolescenten op de langere termijn nog ontbreken."
 
Volgens Van Zwieten speelde destijds mee dat het patent op Prozac al was verlopen. Niemand had veel zin om kostbaar onderzoek bij kinderen te financieren, nog los van de vraag of dit wel haalbaar was. "Het is moeilijk langetermijnonderzoek te doen bij kinderen met matige tot ernstige depressie."
Veilige geneesmiddelen bestaan niet, zegt Sabine Straus, expert op het gebied van geneesmiddelveiligheid bij het CBG. "Er zijn altijd risico's en die willen we in kaart brengen." De afgelopen jaren is er, zo vertelt zij, in de geneesmiddelbewaking veel veranderd.
 
De toezichthouders varen al lang niet meer alleen op de informatie die de fabrikanten aanleveren over bijwerkingen. De industrie moet ook risicobeheersplannen opstellen, waarin ze aangeeft wat de kwetsbare punten van een medicijn zijn en waar nog witte vlekken zitten in de kennis over een nieuw middel. De meeste mensen gebruiken hun geneesmiddel zonder dat ze last hebben van enige bijwerking, aldus Straus.
Binnen de Europese Unie is nieuwe wetgeving op komst die geneesmiddelautoriteiten de mogelijkheid geeft om fabrikanten te dwingen tot aanvullend onderzoek wanneer er zorgen bestaan over geneesmiddelen.
 
Straus is geen voorstander van vroege marktintroductie van nieuwe middelen, zoals de industrie bepleit. Fabrikanten vinden dat het te lang duurt voordat een middel op de markt wordt toegelaten en dringen al jaren aan op een soort voorlopige registratie. Een nieuw product kan dan in de praktijk aantonen wat het waard is.
 
Het risico daarvan is groot, meent Straus, en de voordelen van vroege marktintroductie moeten zorgvuldig worden afgewogen tegen die mogelijke risico's.
 
Drama's met de pijnstiller Vioxx die in 2004 onverhoeds van de markt moest worden gehaald, het diabetesmiddel Avandia dat vorig jaar sneuvelde en de affaire met de eetlustremmer Mediator in Frankrijk, tonen volgens haar aan dat sommige bijwerkingen pas lang na de marktintroductie aan het licht komen, als grote groepen patiënten de middelen gebruiken.
 
De Geneesmiddelenwet bepaalt straks dat nieuwe middelen, waarvan de veiligheid op langere termijn niet in de praktijk is aangetoond, een waarschuwingssymbool op de verpakking krijgen. Patiënten worden opgeroepen om bijwerkingen te melden.
 
Risico's van geneesmiddelen worden onder andere bewaakt met behulp van periodieke veiligheidsrapporten, die farmaceutische bedrijven moeten opstellen over hun geneesmiddelen. In die rapporten worden de spontane meldingen van bijwerkingen geregistreerd, aangevuld met meldingen die bij de fabrikant worden gedaan en de resultaten uit klinisch onderzoek naar de geneesmiddelen.
 
Zouden in deze rapporten meldingen staan over bijwerkingen van Prozac bij kinderen? Trouw vroeg bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen een kopie op van de beoordeling die de Britse geneesmiddelautoriteit maakte van de laatste veiligheidsrapporten van Prozac. Die beslaan de periode tussen september 2007 en september 2009; dat is kort nadat de indicatie voor Prozac werd uitgebreid tot kinderen en adolescenten.
 
Omdat Groot-Brittannië het eerste land binnen de EU was waar Prozac werd geregistreerd, moet de Britse autoriteit de veiligheidsrapporten van Eli Lilly analyseren. Het beoordelingsrapport gaat naar alle lidstaten. Het CBG wilde het niet-openbare rapport alleen vrijgeven na een verzoek op grond van de Wet Openbaarheid van Bestuur.
 
Het meest recente beoordelingsrapport van de Britse toezichthouder van juni 2010 meldt dat er in de twee jaar tussen 2007 en 2009 in de Europese Unie 647 vermoedens van ernstige bijwerkingen zijn gerapporteerd van fluoxetine. Daarvan hadden er 102 een dodelijke afloop, waarbij er niet altijd een oorzakelijk verband was aan te tonen tussen overlijden en het gebruik van Prozac. De meeste verdenkingen van bijwerkingen (214) betroffen psychiatrische aandoeningen. In de twee jaar hadden die in 51 gevallen een dodelijke afloop.
 
In het evaluatierapport staat geen woord over meldingen van zelfmoordgedachten bij kinderen. In de opsomming van meldingen van psychiatrische aandoeningen worden vijf zelfmoorden gemeld en één zelfmoordpoging. Zelfmoordgedachten worden niet als aparte categorie genoemd.
 
Staan er in het evaluatierapport geen bijwerkingen bij kinderen, dan zijn ze niet gemeld, zegt Sabine Straus, die bij het CBG verantwoordelijk is voor geneesmiddelveiligheid.

Deel dit artikel