Uw profiel is aangemaakt

U heeft een e-mail ontvangen met een activatielink. Vergeet niet binnen 24 uur uw profiel te activeren. Veel leesplezier!

De ingewikkelde puzzel die migraine heet

Home

Joep Engels

© Kwennie Cheng
Wetenschap

Twee miljoen Nederlanders lijden aan migraine. De op een na meest belastende ziekte wordt nog slecht begrepen. ‘Hoe een aanval stopt? Geen flauw idee.’

Het gesprek begint met een bulderende lach. “U wilt weten wat een migraine-aanval is? Ha! Als ik dat wist, kreeg ik de Nobelprijs.” Wat niet wil zeggen dat Michel Ferrari niets over ­migraine weet te zeggen. Anderhalf uur lang vertelt de hoogleraar neurologie van het Leids UMC er over. Legt hij stukjes op tafel waarvan hij wel ongeveer een idee heeft hoe ze in de puzzel moeten passen. Maar de migraine-­expert van Nederland erkent dat hij zelden exact weet hoe het zit. Dat geldt voor de gehele geneeskunde, verontschuldigt hij zich. “Van bijna geen enkele ziekte kunnen we zeggen: dit is de oorzaak.”

Lees verder na de advertentie
Volgens de We­reld­ge­zond­heids­or­ga­ni­sa­tie is het de op één na meest belastende ziekte. Alleen rugklachten scoren hoger

Langzaam maar zeker pelt hij de ziekte af, laag voor laag. Aan het oppervlak liggen de ­uiterlijke kenmerken, zoals het vóórkomen, de symptomen en de maatschappelijke gevolgen. Dan fileert hij de fases van een aanval, hun samenhang, de verschillen tussen patiënten en de misverstanden. Ten slotte vertelt hij over de processen in het brein, over elektrische ontladingen en chemische reacties. Een verhaal dat doorspekt is met medische termen en eindigt met een eenvoudig klinkende conclusie: “De hoofdpijn van migraine wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een steriele ontsteking van de hersenvliezen.”

De ziekte

Het is een hersenaandoening, zegt Ferrari. “Een aanvalsgewijze aandoening. Anders dan bij de meeste ziektes, waar je continu last van hebt, komt migraine in aanvallen. Net als hartkloppingen of epilepsie.”

Twee miljoen Nederlanders lijden aan migraine. Driekwart van hen is vrouw. De helft heeft zeker eens in de drie weken een aanval, een kwart zelfs meer dan eens per week. Tien procent heeft chronische migraine en lijdt meer dan de helft van de dagen aan de ziekte.

Zo’n aanval duurt één tot drie dagen en gaat gepaard met heftige hoofdpijn, braken en misselijkheid. De patiënten zijn overgevoelig voor licht en geluid. “Ze zijn volledig uitgeschakeld, kunnen helemaal niets en gaan het liefst in een stille, donkere kamer liggen. Wachtend tot het voorbij is. Waarna velen in angst verkeren over de volgende aanval die komt.”

Bij één op de drie kan een aanval worden voorafgegaan door een aura. Er verschijnen schitteringen, bliksemschichten in beeld en soms vallen delen van het gezichtsveld uit. ­Anderen zien wazig. De aura duurt een kwartier tot een uur. Bij een enkeling is deze fase zo heftig dat de migraine-aanval op een beroerte lijkt. De patiënt is halfzijdig verlamd en dat kan weken aanhouden.

Al met al is migraine een zeer invaliderende ziekte, zegt Ferrari. “Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is het de op één na meest belastende ziekte. Alleen rugklachten scoren hoger. Daarbij is gekeken naar het aantal ­gezonde levensuren die door migraine verloren zijn gegaan. Maar ook de kosten zijn enorm, het is de op twee na duurste hersenziekte. In de EU gaat het om 18 miljard euro per jaar, voornamelijk door arbeidsverzuim.”

© Kwennie Cheng

De oorzaken

Migraine is deels erfelijk. Officieel zijn er nu 44 genetische factoren bekend, binnenkort komt een consortium met onder andere Ferrari en een Leidse collega, de geneticus Arn van den Maagdenberg, met een publicatie waarin ze er meer dan honderd aanwijzen. Een combinatie van deze factoren is een maat voor het ­risico op en de ernst van de migraine. “We ­weten dat deze genen een rol spelen, maar we kunnen nog niet zeggen hoe ze migraine veroorzaken.”

Daarnaast spelen omgevingsfactoren een grote rol, waarbij hormonale schommelingen de belangrijkste zijn. En dan gaat het met name om schommelingen in het oestrogeen, dat ­onder andere de menstruatiecyclus reguleert. “Dat verklaart niet alleen waarom vrouwen drie keer zo vaak aan migraine lijden. Ze krijgen het meestal ook als ze voor het eerst ongesteld worden, en vervolgens vaak bij elke menstruatie. Tijdens de overgang wordt het vaak minder regelmatig en zijn de aanvallen heftiger, waarna die bij velen verdwijnen. Heel opvallend: tijdens een zwangerschap zijn deze vrouwen aanvalsvrij. Minstens zo opvallend: mannen met migraine hebben vaak een verhoogde oestrogeenspiegel. Het bewijst allemaal niets, maar het past wel binnen het idee over de rol van oestrogeen.”

Nog een opmerkelijk fenomeen: een paar uur tot twee dagen vóór een aanval ervaren de meeste patiënten al veranderingen in hun ­lichaam. Ze houden vocht vast, zijn prikkelbaar, voelen zich soms gestrest of juist depressief. “Allemaal symptomen die lijken op het premenstrueel syndroom.”

Luchtdruk

Ook het weer kan aanzetten tot een migraine-aanval. “Een jongetje vertelde mij ooit dat zijn moeder net een weervrouwtje was: op de avond vóór een onweersbui kreeg zij altijd migraine. Dat kan goed, dacht ik. Voorafgaand aan onweer kan de luchtdruk acuut sterk dalen en dat is een bekende trigger voor migraine.”

Patiënten zelf noemen heel andere oorzaken. Chocola, alcohol, stress. “De titel van mijn oratie luidde: ‘Waarom nu?’ Er is heel weinig bekend over de oorzaken en uitlokkers van migraine-aanvallen, en het meeste dat wordt verteld, is lariekoek. Niettemin, patiënten ervaren dat verband wel. Maar, zeg ik dan, je hebt geen migraine gekregen van de chocola, je bent chocola gaan eten omdat er, door de ophanden zijnde aanval, veranderingen in je ­lichaam plaatsvonden. Daardoor kreeg je er trek in. Net zoals zwangere vrouwen ineens trek in een zure bom kunnen krijgen.”

Een jongetje vertelde mij ooit dat zijn moeder net een weervrouwtje was: op de avond vóór een onweersbui kreeg zij altijd migraine

Alleen voor rode wijn houdt hij een slag om de arm. “Ik ken prominente neurologen die zelf aan migraine lijden en ervan overtuigd zijn dat ze het van rode wijn krijgen. Alcohol is het niet, dat hebben we met whisky en wodka uitgesloten. De schil van de druif zou de boosdoener kunnen zijn. Dat ga ik binnenkort uitzoeken.”

Een trigger veroorzaakt ook niet altijd een aanval. Het hangt ook af van de gevoeligheid van de patiënt op dat moment. Die gevoeligheid heeft een erfelijke component, legt hij uit. “Een aanval ontstaat vrijwel zeker door een ontregeling van de zogeheten ion-kanalen, de poortjes waarmee een cel communiceert met zijn omgeving door stoffen aan of af te voeren. Natrium, kalium of calcium. En nu komt het: voor die ernstige vorm van migraine, waarbij de patiënt half verlamd raakt, hebben we drie gendefecten ontdekt. Elk van die genen codeert voor de aanmaak van ion-kanalen. Dat lijkt me toch het ultieme bewijs.”

Het hersenproces

Vroeger dachten we dat migraine werd veroorzaakt door een verwijding van bloedvaten in de hersenen, zegt Ferrari. Met name de bloedvaten van de hersenvliezen. Daardoor zouden pijnreceptoren in de vaatwand geprikkeld worden en zou de hoofdpijn ontstaan. “Dat blijkt niet waar te zijn. Helaas denken veel artsen en patiënten nog altijd dat het zo werkt. En helemaal vreemd is dat niet. De huidige middelen tegen migraine, de zogeheten triptanen, vernauwen de bloedvaten, maar dat is dus niet de reden waarom ze werkzaam zijn.”

Een migraine-aanval begint in de hypothalamus, het hersengebied dat onder andere de hormoonhuishouding reguleert. Dat veranderingen daar de aanzet vormen voor een aanval, is met MRI-beelden aangetoond, zegt Ferrari. Hoe is niet helemaal duidelijk.

Wat wel duidelijk is: de aura waarmee voor veel patiënten de aanval begint, wordt veroorzaakt door een ontlading van de hersencellen. Die ontlading begint in het achterste deel van de hersenschors – het deel waarmee je ziet – en breidt zich als een golf over de schors naar voren uit. De hersencellen worden even sterk geactiveerd en doven dan tijdelijk uit. De ­patiënt ervaart deze zogeheten cortical spreading depolarization (csd) in flikkeringen in het gezichtsveld of andere neurologische uitval, tot aan verlamming toe.

De ontladingsgolf activeert een zenuwsysteem dat een verbinding vormt tussen de hersenstam en de bloedvaten in de hersenvliezen. Door die prikkeling ontstaat er een steriele chemische ontsteking (dus zonder bacteriën of virussen) in de hersenvliezen. Daardoor komen er stoffen vrij die de zenuwen gevoeliger maken, waardoor de patiënt ernstige hoofdpijn ervaart. Die ontsteking, en dus de hoofdpijn, houdt één à drie dagen aan en dan stopt de aanval. Ferrari: “Hoe het stopt? Goede vraag, maar helaas, geen flauw idee.”

Glutamaat

Het is een complex verhaal, geeft hij toe, waarvoor hij de bewijsvoering nog lang niet rond heeft. Een cruciale vraag is: ligt de csd aan de basis van een migraine-aanval? “Critici wijzen erop dat veel patiënten geen aura krijgen, maar wellicht kun je zo’n ontlading hebben zonder aura. De vraag is dan: hoe toon je dat aan?”

© ANP

Bij proefdieren is die golf gemeten nadat elektrodes in hun hersenen waren geplaatst. Voor de mens is dat geen optie en voor een EEG – met elektrodes óp het hoofd – is het csd-signaal te zwak om door de schedel heen te komen. “Alleen bij mensen die in coma zijn geraakt nadat ze een klap op hun schedel hadden gehad, hebben we een csd gemeten. Maar dat kon omdat bij hen de schedel was gelicht.”

Met MRI zou het wel kunnen, maar je kunt een migrainepatiënt moeilijk uren of dagen in zo’n apparaat leggen, in afwachting van een aanval. “Het is één keer gelukt, bij iemand die een aura kreeg terwijl hij in een MRI-apparaat lag. Toen zagen ze inderdaad een kortdurende extra doorbloeding van de hersenen die ook weer snel verdween en zich als een golf door de hersenschors verplaatste. Precies zoals je bij een csd zou verwachten.”

En dan is er nog een indirect bewijs: glutamaat, een hersenstofje dat voor de zenuwoverdracht zorgt. “Bij patiënten met migraine is dat in overmaat aanwezig. Hun hersenen werken veel harder, hun zenuwen staan in de overdrive. Als je de overdracht van glutamaat blokkeert, is er geen csd. Het is geen bewijs, maar het past wel in het verhaal.”

De behandeling

Migraine kun je behandelen met middelen die aanvallen snel onderdrukken of juist met preventieve middelen die een aanval voorkomen. De beste aanvalsmiddelen, triptanen zoals Imigran, zijn oorspronkelijk ontwikkeld omdat ze bloedvaten vernauwen. Inmiddels is gebleken dat vaatvernauwing niet het werkingsmechanisme is waarmee triptanen migraine-aanvallen onderdrukken. Ze bleken nog twee andere effecten te hebben die waarschijnlijk wél het antimigraine-effect verklaren. Triptanen remmen het vrijkomen van CGRP, het eiwit dat de ontstekingsreactie in de hersenvliezen veroorzaakt en daarnaast ook pijnprikkels in de hersenstam doorgeeft aan andere zenuwen.

Er is een nieuwe generatie preventieve migrainemiddelen op komst, vervolgt hij. Dit zijn antilichamen die specifiek de werking van CGRP remmen en daarmee bij een deel van de patiënten migraine-aanvallen kunnen voorkomen. Binnenkort komen drie van deze nieuwe preventieve middelen in Nederland beschikbaar.

Maar de grote bottleneck is de prijs, zegt Ferrari. “De injecties die maandelijks moeten worden toegediend, kosten 500 euro. Ofwel 6000 euro per jaar per patiënt. Ieder land in de EU moet nu de afweging maken voor wie het deze kosten wil vergoeden. In Nederland ­komen de half miljoen patiënten die minstens elke week een aanval krijgen in aanmerking. Dat komt neer op drie miljard euro per jaar. Vermoedelijk wordt het alleen vergoed voor een derde van deze patiënten, de groep die echt geen baat heeft bij de bestaande preventieve middelen.”

Wie is Michel Ferrari?

Michel Dominique Ferrari (Tanjung Pandan, 15 juli 1954) is een Zwitsers neuroloog. Hij studeerde ­geneeskunde aan de Universiteit Leiden, waar hij in 1992 promoveerde op een onderzoek aan migraine. Sinds 2002 is hij er hoogleraar neurologie en is hij verbonden aan het Leids Universitair Medisch ­Centrum. In 2009 ontving hij de Spinozapremie, de hoogste individuele onderzoekspremie die in ­Nederkand wordt vergeven. Samen met Joost Haan schreef hij ‘Alles over hoofdpijn en aangezichtspijn’. 

Lees ook:

‘Migraine is ontstaan doordat de mens uit Afrika vertrok’

Migraine is een vervelende bijkomstigheid van onze aanpassing aan koude winters, blijkt uit een studie. Niet waar, zeggen andere onderzoekers: migraine is bijna altijd het gevolg van een samenspel van factoren.

Deel dit artikel

Volgens de We­reld­ge­zond­heids­or­ga­ni­sa­tie is het de op één na meest belastende ziekte. Alleen rugklachten scoren hoger

Een jongetje vertelde mij ooit dat zijn moeder net een weervrouwtje was: op de avond vóór een onweersbui kreeg zij altijd migraine