De dilemma’s in de zorg van dichtbij

home

Wilfried van der Bles

In de zorgsector zijn ethische en morele dilemma’s aan de orde van de dag. Een ideale oplossing is er zelden. Begin van een achtdelige serie.

(BEELD: ANITA HUISMAN)

Wat doet een verpleeghuis met een demente, agressieve dame van in de tachtig die met haar rollator bewust hard inrijdt op een medebewoonster en haar daarmee een paar blauwe benen bezorgt?

Wat besluit je als de mentor van een demente bewoner aandringt op een nieuwe gebitsprothese, terwijl je als verzorgende vindt: dit kunnen we haar beter niet meer aandoen?

Hoe moet je als verpleegkundige in de thuiszorg omgaan met die mevrouw, in een beginstadium van dementie, die per se thuis wil blijven wonen, terwijl dat niet meer kan?

Of, ander geval: wat doe je als de familie per se tegen opname is? Hoe ga je om met conflicten tussen volwassen verpleeghuisbewoners die geestelijk nog helemaal bij de tijd zijn?

Dagelijks lopen verpleegkundigen en verzorgenden in verpleeg- en verzorgingshuizen, maar ook in de thuiszorg en in gehandicapteninstellingen, aan tegen dit soort problemen. Ook al handelen zij vaak op routine, gebaseerd op jarenlange ervaring, toch zijn het vaak moeilijke keuzes. Moeilijk, omdat er verschillende waarden in het geding zijn die niet tegelijk recht kunnen worden gedaan.

Bij dergelijke morele dilemma’s is er geen ideale oplossing. Het gaat om kiezen uit twee, of misschien nog wel meer, kwaden. In het geval van de agressieve bewoonster: bij niet-ingrijpen respecteert het verpleeghuis haar autonomie, maar brengt tegelijk wel de veiligheid van de anderen in gevaar. Kiezen voor het een gaat ten koste van het ander.

In vele situaties is niet eens zozeer sprake van een moreel dilemma – het is wel duidelijk wat de verpleegkundige in deze concrete situatie eigenlijk zou moeten doen – als wel van wat de Engelsen noemen: moral distress, morele pijn.

Door personeelsgebrek kan het voorkomen dat de verzorgende in de huiskamer van een verpleeghuis onvoldoende aandacht kan besteden aan elke bewoner afzonderlijk. Dat kan schrijnen, een gevoel van falen geven, zonder dat de verzorgende er veel aan kan doen. Het is een kwestie van overmacht. Maar het kan er wel toe leiden dat de verzorgende er op den duur de brui aan geeft, omdat zij de zorg niet meer verantwoord vindt.

Thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen en gehandicapteninstellingen zijn meestal in het nieuws als er iets aan de hand is, als misstanden aan het licht komen, pyjamadagen bijvoorbeeld. Meestal staat het personeel daarbij lelijk te kijk.

Trouw besteedt de komende vier weken op een andere manier aandacht aan de zorg. We gaan kijken vanuit de verplegenden en verzorgenden. Met welke moeilijkheden hebben zij in hun dagelijkse werk te maken? Voor welke moeilijke dilemma’s komen zij vrijwel dagelijks te staan?

Trouw heeft – dankzij bemiddeling van Vilans, kenniscentrum voor langdurende zorg – mee mogen lopen in vier zorginstellingen: twee verpleeghuizen (respectievelijk op een psychogeriatrische afdeling en een somatische afdeling), een instelling voor gehandicapte kinderen en in de thuiszorg.

Dat heeft geleid tot een verslag in de vorm van acht casussen – gevalsbeschrijvingen – waarbij het probleem wordt geschetst en het dilemma dat daarachter schuilgaat.

Vanwege de privacy van de bewoners blijven de namen van de instellingen ongenoemd. De namen van personen die in de artikelen voorkomen, zijn om dezelfde reden gefingeerd. De nadruk ligt op alledaagse, maar daarmee nog niet onbelangrijke problemen. De grote vraagstukken van leven en dood – al of niet euthanasie, reanimeren ja dan nee – komen niet aan de orde, omdat daarover in deze krant al met enige regelmaat wordt geschreven.

De belangstelling in zorginstellingen voor de ethische kant van het werk groeit, zo blijkt uit een inventariserend onderzoek van de afdeling metamedica (onderwijs en onderzoek op het gebied van filosofie, ethiek en geschiedenis) van het VU Medisch Centrum in Amsterdam. Natuurlijk, nadenken over de ethische kant van het werk in de zorg gebeurt vermoedelijk al zolang als de zorg bestaat. Meestal gebeurt dat nadenken en praten over ethische dilemma’s in een informele sfeer, aan de koffietafel.

Maar steeds meer instellingen proberen dat nadenken en praten over ethiek een structurele, vaste plaats te geven. De afdeling metamedica van het VUmc verzorgt trainingen om daarbij te helpen. In de praktijk zijn er verschillende manieren waarop ethische ondersteuning binnen een zorginstelling vorm wordt gegeven. Er zijn instellingen die gebruik maken van een – interne of externe – ethische adviseur. Het is een vorm die in Nederland, in tegenstelling tot de Verenigde Staten, niet veel voorkomt, aldus Linda Dauwerse, verpleegkundige en zorgwetenschapper. Zij is verantwoordelijk voor het VU-onderzoek naar de stand van zaken wat betreft ethische ondersteuning in de zorg.

Een ethische commissie of een zogeheten ‘moreel beraad’ zijn andere vormen. Dauwerse: „Een commissie ethiek – bestaande uit bijvoorbeeld een arts, een verpleegkundige en een filosoof – werkt doorgaans op behoorlijke afstand van de werkvloer. De commissie fungeert als adviesorgaan van de raad van bestuur. Het kan gaan om een wetenschappelijke commissie die het bestuur adviseert over de morele toelaatbaarheid van een bepaald wetenschappelijk onderzoek. Het kan ook gaan om beleidsadviezen, bijvoorbeeld om terughoudend te zijn bij het vastbinden van bewoners van een psychiatrische inrichting uit respect voor hun autonomie.”

Het ’moreel beraad’ is een minder afstandelijke vorm. Dauwerse: „Dat beraad wordt meestal binnen een afdeling gehouden met mensen die de zorg zelf verlenen. Het gaat om een gestructureerd groepsgesprek op vaste dagen onder leiding van een gespreksleider. Aan de hand van een casus wordt gesproken over de vraag wat in dat specifieke geval goede zorg is.”

Dauwerse is volgend jaar klaar met haar onderzoek en is bereid een tipje van de sluier op te lichten. Zij stuurde naar de raden van bestuur van alle intramurale instellingen in Nederland – ziekenhuizen, verplegings- en verzorgingshuizen, instellingen in de ggz en in de verstandelijkgehandicaptenzorg – een lijst met als belangrijkste vragen: is in uw instelling sprake van ethische ondersteuning en zo ja hoe?

Van de verplegings- en verzorgingshuizen reageerde meer dan de helft. Dauwerse: „Van die helft heeft 56 procent een commissie ethiek. Nog eens 8 procent heeft iets soortgelijks, bijvoorbeeld in de vorm van een commissie seksualiteit. En 17 procent heeft een moreel beraad. Negentien procent maakt gebruik van een interne of externe ethisch consulent. Uit onderzoek van enkele jaren geleden bleek dat slechts 43 procent van de instellingen een of andere gestructureerde vorm van ethisch overleg had.”

Het beeld in de ziekenhuizen wijkt volgens Dauwerse niet veel af, al lijken ze iets minder structurele ethische ondersteuning te hebben dan de verplegings- en verzorgingshuizen.

De belangstelling voor ethische ondersteuning groeit dus, zo blijkt uit de cijfers. Maar Dauwerse waarschuwt voor overhaaste conclusies. „De percentages geven een vertekend beeld. Je kunt ze niet zo maar generaliseren voor de hele verplegings- en verzorgingssector. Instellingen die niet hebben gereageerd besteden vermoedelijk op geen enkele manier gestructureerd aandacht aan ethiek.”

Het is allemaal mooi en wel, die belangstelling voor ethiek in de zorg. Maar waar moet het toe leiden? Dauwerse: „De instellingen noemen als een van de belangrijkste doelen: het leveren van goede zorg. Het draagt bij aan de professionaliteit en ook aan het werkplezier van het personeel. Ook is het nuttig voor de beleidsvorming binnen instellingen en voor het ontwikkelen van een visie op de organisatie.”

Is het leveren van goede zorg en bevordering van professionaliteit niet ook het doel van het kwaliteitsbeleid dat iedere zichzelf respecterende zorginstelling voert? Wat is het verschil? Dauwerse: „Kwaliteitsbeleid is meer gericht op de effecten, de resultaten. Ethische ondersteuning richt zich op de inhoud, op het proces. Kwaliteitsbeleid draait om het eindproduct, ethische ondersteuning om de weg daarnaartoe.”

Ondanks die mooie doelstellingen, blijkt uit het onderzoek van Dauwerse dat het enthousiasme van het personeel binnen de instellingen met een gestructureerde vorm van ethische ondersteuning nog niet groot is. „In de helft van de instellingen met een ethische commissie of een moreel beraad vindt het personeel dit niet zo belangrijk”, zegt Dauwerse. „Het lijkt erop dat de ethische commissies te ver van de werkvloer staan. En het moreel beraad is nog niet zo bekend. Mijn conclusie is dat ethische ondersteuning het meest kansrijk is als het zich afspeelt dicht bij de mensen die de zorg verlenen. De verzorgenden en verpleegkundigen dus.”

Lees verder na de advertentie

Trouw.nl is vernieuwd. Ter kennismaking mag u nu gratis onze artikelen lezen.

Deel dit artikel

Advertentie