CoronacrisisDraaiboek

Wat als de ic’s straks helemaal vol liggen?

Medisch personeel draagt een patiënt de mobiele intensive-care-unit binnen in Breda.Beeld EPA

Als de Nederlandse ic’s onverhoopt vol raken, krijgen alleen de zieken met de beste overlevingskansen nog een plekje. Er ligt een protocol klaar voor de triage van patiënten.

Nederlands streeft er uit alle macht naar om Italiaanse toestanden te voorkomen. Overvolle ziekenhuizen met intensive-careafdelingen waar patiënten moeten worden geweigerd, zoals in brandhaard Cremona, is wel het laatste wat we hier willen. Daarom probeert de overheid de ­corona-epidemie te vertragen, en stellen Nederlandse ziekenhuizen alles in het werk om het aantal ­intensive-careplekken te verhogen. Standaard beschikken de ic’s over 1150 bedden, waarvan er in principe 575 vrij zijn voor coronapatiënten. Dat aantal moet omhoog naar 1500 of zelfs 2000.

Op dit moment is alles nog onder controle: er liggen in totaal 405 ­coronapatiënten op Nederlandse ic’s, dus de kritische grens is nog niet bereikt. In Brabant ontstaat al krapte, maar er is genoeg overloop mogelijk naar ziekenhuizen boven de rivieren. De vraag is hoe lang dat zo blijft. De afgelopen week kwamen er op de ic’s dagelijks tientallen nieuwe coronapatiënten binnen. Voor deze week verwacht de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) er zelfs 500 à 1000 extra bij. Aangezien coronapatiënten vaak wekenlang op de ic blijven, kan dan heel snel een tekort aan plekken ontstaan, waardoor patiënten niet meer de zorg (beademing) ­krijgen die ze nodig hebben.

In dat geval zal het kabinet een crisisfase afkondigen. Dan treedt een noodprotocol in werking dat ­begin deze maand is verspreid door de NVIC. Dit ‘Draaiboek pandemie deel 1’ gaat over de vraag welke ­patiënten bij schaarste nog op de ic kunnen worden behandeld en welke niet meer. Zulke triage is ‘een laatste redmiddel’, dat zo lang mogelijk vermeden moet worden, staat in het protocol. Maar als het dan toch moet, dient het te gebeuren via een ‘uniform proces’ met ‘rechtvaardigheid’ als leidend principe.

Complicaties

In het protocol draait het uitsluitend om medische overwegingen, niet om bijvoorbeeld de vraag welk nut iemand voor de maatschappij heeft. Patiënten die volgens de inschatting van artsen het grootste voordeel van een ic-behandeling hebben, komen als eerste in aanmerking. Omgekeerd gelden lichamelijke complicaties als een bezwaar. Op de lijst staan onder meer: een hartstilstand, ­ernstige verwondingen, een levensbedreigende afweerziekte en kanker met een slechte prognose. Maar ook: hoge leeftijd. Daarbij is niet zozeer de leeftijd zelf het criterium, maar vooral bedlegerigheid en de mate waarin de patiënt in het dagelijks ­leven hulp nodig heeft.

Guy Widdershoven, hoogleraar medische filosofie en ethiek aan het Amsterdam UMC, juicht het toe dat in het beleid en in de publieksvoorlichting de nadruk op dit moment ligt op het voorkómen van zo’n ­crisisfase. “Dat neemt niet weg dat we wel degelijk in zo’n situatie ­terecht kunnen komen. Sterker nog, dat lijkt me vrijwel onvermijdelijk. Door het vertragingsbeleid hebben we gelukkig wel de tijd om te wennen aan wat op ons afkomt en om na te denken hoe we daarmee het beste kunnen omgaan.”

Hij noemt het ‘algemeen aanvaard’ om de medische vooruitzichten van de patiënt als uitgangspunt te nemen. Nadeel daarvan is wel, zegt hij, dat juist de kwetsbaarste groepen extra in het gedrang komen. “Het is belangrijk om die patiënten niet in de kou te laten staan. Je moet alternatieve zorg bieden. Misschien is er op de ic geen plek meer, maar elders in het ziekenhuis kunnen hulpverleners vast nog veel voor hen ­betekenen en de schade opvangen.”

Belangrijk is ook dat de keuze tussen patiënten niet wordt ­gemaakt door een individuele hulpverlener, maar door een team van artsen, verpleegkundigen en liefst ook ethici. En bovendien in overleg met de patiënt en de familie. “Het gaat om moeilijke keuzes, die je goed moet uitleggen. Daarbij is het helemaal niet verkeerd om te laten zien dat je er zelf als behandelaar ook moeite mee hebt.”

Afzien van behandeling

Nederlandse artsen zijn gewend om onderliggende ziektes en hoge leeftijd mee te wegen bij de vraag of ze een patiënt nog een zware behandeling – zoals langdurige beademing – moeten geven. We hebben een traditie waarin de zinloosheid van medisch ingrijpen openlijk ter sprake wordt gebracht. Dat kan bij deze pandemie gunstig uitpakken: onze ic’s stromen wellicht net wat minder snel vol dan die in Frankrijk of Italië, waar het afzien van behandeling minder geaccepteerd is.

Illustratief is het feit dat van de 179 patiënten die tot zondag in ­Nederland aan corona zijn overleden, slechts 27 op de intensive care lagen. De overgrote meerderheid stierf op een gewone ziekenhuis­afdeling, thuis of in het verpleeg­huis. Deze patiënten waren bijvoorbeeld heel oud, hadden een slecht hart of hadden de afgelopen maanden al drie operaties ondergaan – ­redenen om in samenspraak met de familie te besluiten dat het niet zinvol was om hen op de ­intensive care te behandelen.

Ondanks de Nederlandse ervaring met ‘medisch realisme’ zullen hulpverleners hier toch voor ‘ingewikkelde keuzes’ komen te staan, verwacht Widdershoven. “De druk zal groter zijn dan normaal. Stel dat op de ic een oudere ligt met wie het nog niet goed gaat en er komt een jongere patiënt binnen met meer kans. Stop je dan de behandeling van die eerste patiënt? Normaal gesproken zou je het misschien even aankijken, maar wat je ook doet, het levert schade op.”

Wat het extra ingewikkeld maakt, is dat vaak pas in de derde week van de beademing duidelijk wordt of er verbetering optreedt. Bij ­ouderen duurt het herstel ook nog eens langer dan bij jongeren; in de tijd van één oudere zouden dus wellicht meerdere jongeren ­kunnen worden gered. Op papier zal de keuze vaak snel gemaakt zijn, maar in de praktijk gaat het over echte mensen, elk met eigen familie en naasten.

Op dit moment liggen de ic’s nog niet vol. Integendeel, op veel ic’s is het opvallend stil, omdat ze in afwachting van de coronagolf zijn leeggeruimd. Geplande operaties zijn afgezegd. Patiënten die graag van een tumor verlost hadden willen worden, zitten nu thuis hun zenuwen te verbijten. Dat is ook schrijnend, maar slechts een voorbode van groter leed dat dreigt.

Het is geen vrolijke boodschap, beseft Widdershoven, maar je kunt beter eerlijk zijn en je voorbereiden. Zijn advies aan hulpverleners, voor het geval we in de kritieke ­fase belanden: “Houd het hoofd koel en laat aan patiënten en hun familie duidelijk zien: we doen ons best, maar we kunnen helaas niet alles oplossen.”

Lees ook:

De Nederlandse virusaanpak is niet zonder risico

Ieder land pakt het nieuwe coronavirus op eigen wijze aan. China gooide alles op slot, Nederland wil het virus beheerst laten doordringen. Op den duur biedt dat betere bescherming, maar het is niet zonder risico.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden