AnalyseZorginfarct
Ook vóór code zwart loopt het de verpleegkundigen al over de schoenen
Bij hoge besmettingscijfers en een toenemende patiëntenstroom moeten de ziekenhuizen steeds verder snijden in de zorg. Het gevolg: gezondheidsschade bij patiënten.
‘Code zwart’: de term valt weer veel dezer dagen. Hij staat symbool voor het uitkomen van het ultieme doemscenario van deze pandemie, het moment waarop het de zorg definitief over de schoenen loopt en artsen pijnlijke keuzes tussen patiënten moeten maken.
Diederik Gommers, voorman van de intensive care-artsen, houdt er rekening mee dat ‘code zwart’ zich binnen 14 dagen voordoet, zei hij vrijdag bij Op1. Volgens minister Hugo de Jonge zijn we er echter nog ‘ver’ van verwijderd.
Het aantal besmettingen daalt nog niet: maandag werden er voor de tweede keer meer dan 23.000 positieve testen gemeld. Het aantal covidpatiënten in de ziekenhuizen zal met die cijfers nog wel even blijven stijgen. Het zijn er nu 2430, van wie 470 op de ic.
Maar meer dan dat we een ultiem breekpunt naderen, is er sprake van een stapsgewijze verslechtering van de zorg, met steeds meer gezondheidsschade bij patiënten en steeds meer druk op zorgmedewerkers als gevolg. Code zwart, of ‘fase 3C’, zoals het officieel heet, is slechts het laatste stapje.
Operatiekamers zijn stilgelegd
We zitten nu in fase 2C van het draaiboek van Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ). Het aantal bedden op de intensive care is uitgebreid van 925 tot 1150. Voor die extra bedden zijn artsen, verpleegkundigen en verzorgenden weggehaald bij de reguliere zorg. Ziekenhuizen in het hele land hebben een deel van hun operatiekamers stilgelegd. Daarbij is de zorg die niet binnen zes weken verleend hoeft te worden, zoals een knie- of heupoperatie, maagverkleining of plastische chirurgie, grotendeels geschrapt.
Als ook planbare maar urgente zorg, zoals hartoperaties, ingrepen bij kanker en hersenchirurgie, in meerdere regio’s wordt geschrapt, komen we in fase 2D. De ‘minst urgente’ van deze urgente zorg schrappen de ziekenhuizen het eerst, en dat doet een deel nu al. Als de instroom hoog blijft, moeten artsen steeds urgentere operaties afzeggen. Een deel van die patiënten komt mogelijk in een later stadium alsnog als acute patiënt in het ziekenhuis terecht.
Meer patiënten per verpleegkundige: ‘verdunnen’ op de ic
Ziekenhuizen nemen nog een maatregel: ‘verdunnen’. Dat betekent dat één ic-verpleegkundige voor meer patiënten verantwoordelijk is. Op de ic is er normaal één verpleegkundige op 1 á 1,5 patiënt. Die verhouding loopt op dit moment in sommige ziekenhuizen al richting 1 op 3, en kan nog stijgen tot 1 op 4.
Andere medewerkers springen bij, maar ‘verdunnen’ betekent een zwaardere verantwoordelijkheid voor de ic-verpleegkundigen die hen moeten aansturen, en een groter risico op fouten.
We belanden in fase 3A als ook de (semi-)acute zorg in gevaar komt (denk aan slachtoffers van verkeersongevallen, spoedoperaties en covidzorg). Voor het zover is, moet het aantal ic-bedden zijn opgehoogd tot 1350. Of dat kan, moet in de praktijk blijken. Volgens Ernst Kuipers, voorzitter van het LNAZ, kan het, maar in de ziekenhuizen zijn de meningen verdeeld. Kuipers denkt dat het zelfs nog iets hoger kan: tijdelijk, als het echt moet.
In fase 3A kunnen de ziekenhuizen patiënten die tegelijkertijd binnenkomen niet meer allemaal goed behandelen. Patiënten met de beste overlevingskans gaan voor, en anderen kunnen niet meer op de ic terecht. Let wel: er is dan in de definitie van minister De Jonge nog steeds geen sprake van code zwart.
Code zwart: selectie op leeftijd en zelfs loten
Dat is pas zo in fase 3C, als ook niet-medische afwegingen een rol spelen bij de selectie van patiënten. Volgens het draaiboek van de artsenorganisaties kan er bijvoorbeeld geselecteerd worden op leeftijdscohort – jonger gaat voor. In laatste instantie wordt er geloot.
Wie niet op de ic terecht kan, komt op een verpleegafdeling binnen of buiten het ziekenhuis. Daar krijgen patiënten niet de zorg die ze nodig hebben, met het risico dat ze overlijden.
Of en wanneer fase 3C zich aandient, is de vraag. Het hangt af van het effect van de maatregelen van vorige week zaterdag, van de vraag of het kabinet nog verder ingrijpt, en hoe ver de ziekenhuizen de grenzen van hun ic-capaciteit nog weten op te rekken.
Ziekenhuizen maken noodplannen voor toenemende stroom patiënten
Maastricht UMC+
Op de ic liep het aantal patiënten per verpleegkundige deze week al op tot 2,25, soms 2,75, waar 1,5 het streven is. Ic-verpleegkundigen krijgen hulp van verzorgenden van andere afdelingen. “Om te voorkomen dat de kwaliteit van de zorg achteruitgaat, nemen zij taken over zoals het wassen van de patiënt”, zegt Esther Peters, directeur capaciteitsmanagement.
Om ervoor te zorgen dat de acute zorg niet in het gedrang komt, zijn nog andere noodmaatregelen mogelijk: in plaats van dagelijks kunnen patiënten dan bijvoorbeeld drie keer per week worden gewassen. “Of we vragen de familie patiënten te voeden of te helpen met wassen”, zegt Peters. “Dat is echt een uiterste noodgreep, en nu niet aan de orde.”
Tijdens de eerste golf was er een noodplan om 300 patiënten op de vangen op een verpleegafdeling in het MECC, met één verpleegkundige op 16 patiënten. Dat ligt nu niet op tafel. Maar, zegt Peters: “We laten mensen niet buiten op straat verkommeren.”
Medisch Spectrum Twente
Bij het Medisch Spectrum Twente in Enschede zal het erom spannen deze week. Bestuursvoorzitter Jan den Boon verwacht dat de komende dagen de vraag binnen zal komen om de zorghotels weer gereed te maken. De drukte loopt zo op in het ziekenhuis, dat er elders wordt gekeken naar ruimtes met bedden. Vorig jaar rondom de kersttijd waren zorghotels klaargezet, maar deze zijn uiteindelijk niet gebruikt.
Het ziekenhuis doet er alles aan om de fase 3, waarin de acute zorg nog verder zou worden afgeschaald, te voorkomen. Bijvoorbeeld door nog meer operatiekamers te sluiten. Op dit moment zijn dat er vijf van de dertien. Hoeveel van die acht functionerende operatiekamers verder nog zouden moeten sluiten, hangt af hoeveel bedden en personeel nodig zijn voor de instroom van coronapatiënten. Verder houdt het ziekenhuis het ook voor mogelijk alle ziekenhuisverpleegkundigen met een ic-diploma naar de ic te halen, om die gaten in het ziekenhuis daarna op te vullen met verpleging uit privéklinieken in de regio.
Máxima MC in Veldhoven
Tien acute patiënten erbij en het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven trekt de zwaarste noodplannen uit de kast. De covidzorg in het ziekenhuis draait maandag op het moment op een capaciteit van 160 procent. “Dat wil zeggen dat we het nét halen,” zegt bestuursvoorzitter Jan Harm Zwaveling in, “maar met tien nieuwe patiënten die nergens anders heen kunnen, en dat is nogal een probleem, gaat het hier mis. Dan kunnen we geen fatsoenlijke acute zorg meer bieden.”
Het klassieke beeld van ‘code zwart’, waarbij ambulances worden geweerd, bedden met patiënten op de gang staan, en patiënten die in een zorgopvang worden opgenomen door militairen en vrijwilligers, dat schat de bestuursvoorzitter niet eens zo irreëel in. Sterker nog, de scenario’s lagen maandag op tafel tijdens het crisisoverleg. Het Máxima Medisch Centrum in Eindhoven sloot al eerder de deuren van zijn klinieken. Een nodig besluit, want daardoor kon het personeel dat daarbij vrijkwam direct aan de slag in het ziekenhuis in Veldhoven.
Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis
Het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg bereidt zich alvast voor op fase 3 uit het landelijke draaiboek: crisis. Maandag had bestuursvoorzitter Bart Berden overleg om de noodplannen van vorig jaar te actualiseren. Daarin staat dat als het nodig is, er noodafdelingen worden ingericht in grote gemeenschappelijke ruimtes binnen het ziekenhuis en een grote tent buiten het gebouw.
Op dit moment wordt er 40 procent minder geopereerd in het ziekenhuis, om ruimte op de covid-afdelingen vrij te spelen. En waar op de ic een verhouding van één verpleegkundige voor 1,5 patiënt overdag normaal is, is dat nu 1 op 1,75. Manon Bouman, het hoofd van de intensive care, houdt er rekening mee dat de verhouding in de nacht afneemt van 1 op 2 nu naar 1 op 3 in de komende twee weken. “Dat heeft veel impact op medewerkers. Die verantwoordelijkheid zorgt voor druk.” Psychologen en ervaringsdeskundigen van defensie worden ingezet om medewerkers te helpen deze periode door te komen.
Het ziekenhuis gaat de komende weken ook voormalig zorgmedewerkers die op een lijst staan, oproepen om bij te springen.
Radboudumc
“We hebben de covid-ic en -verpleegafdeling net weer uitgebreid. De bedoeling was dat die extra bedden maandagmiddag beschikbaar zouden zijn, maar ze lagen maandagochtend al weer vol”, zegt Chantal Bleeker-Rovers, voorzitter van het crisisteam en hoogleraar uitbraken van infectieziekten. De planbare operaties waarbij patiënten geen ic-bed nodig hebben na afloop, laat het Radboudumc nu nog zo veel mogelijk doorgaan. De capaciteit van de operatiekamers is met zo’n 30 procent teruggebracht om ruimte te maken voor covidzorg.
Allerlei medewerkers springen bij op de ic. Daar zijn volgens Bleeker ook psychiaters-in-opleiding bij, of bijvoorbeeld kinderartsen, die normaal niet werken met volwassenen. “We zijn superblij met alle hulp, maar kunnen nu soms al niet de normale kwaliteit van zorg bieden”, zegt Bleeker.
Ook voormalig verpleegkundigen en artsen die nu een functie hebben in het management, kwaliteitsbewaking of onderzoek worden de komende tijd teruggehaald naar de afdelingsvloer.
“Ook laten we de medewerkers van de ziekenhuisapotheek medicatie al helemaal klaarmaken, om de verpleegkundigen te ontlasten”, zegt Bleeker.
Marten van de Wier en Hannah van der Wurff
Lees ook:
Steeds meer patiënten per verpleegkundige: de druk neemt toe in het UMC in Maastricht
De groeiende instroom van coronapatiënten betekent dat ziekenhuizen steeds meer moeten beknibbelen op de zorg. In het uiterste geval moeten familieleden gaan helpen met het verzorgen van patiënten, vertelt Esther Peters van het Maastricht UMC+.
