Onderzoeksraad over invloed VS in onderzoek vliegtuigcrash: ‘We zijn altijd onafhankelijk gebleven’

Het zou wat zijn. Als een Amerikaanse vliegtuigbouwer de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) zo onder druk zet om de conclusies van een onderzoek aan te passen, dat het ook echt gebeurt. Toch is dat precies wat The New York Times beweert.

Het gaat om een onderzoek naar een vliegtuigcrash in 2009. Toen eindigde een Boeing 737 van luchtvaartmaatschappij Turkish Airlines in een weiland langs de A9 in Haarlemmermeer. Negen mensen overleefden de ramp niet, onder wie de drie piloten.

Volgens het onderzoeksrapport van de onderzoeksraad was de oorzaak van de ramp een combinatie van een technisch mankement van vliegtuigbouwer Boeing en de handelwijze van de piloten. Zij hadden te laat in de gaten dat het vliegtuig automatisch reageerde op foute informatie van een kapotte hoogtemeter. Daardoor verloor het vliegtuig vlak voor de landing te veel snelheid.

Een deel van de conclusies weggelaten

The New York Times meldt dat de OVV onder druk van vliegtuigbouwer Boeing en de NTSB, de Amerikaanse onderzoeksraad, de conclusies over de ontwerpfouten in de Boeing 737 heeft afgezwakt door een deelstudie van luchtvaartexpert Sidney Dekker uit de publiciteit te houden. Daarmee zou het rapport de schuld vooral bij de bemanning en minder bij de bouwers leggen. “Dat klopt niet”, zegt Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de onderzoeksraad. “We zijn altijd onafhankelijk gebleven. En in het onderzoek staat duidelijk vermeld dat Boeing fouten heeft gemaakt.”

Dekker, hoogleraar veiligheid, is in 2009 door de OVV gevraagd om een extern onderzoek uit te voeren naar de menselijke factoren bij het vliegtuigongeluk. Zijn conclusie telde 130 pagina’s. Daarvan werd er slechts één meegenomen in het eindrapport. Volgens Dekker wordt met het weglaten van een groot deel van zijn conclusie de schuld vooral bij de piloten gelegd. Tegelijkertijd wordt de aandacht afgeleid van de verantwoordelijkheid van Boeing, zegt hij in een interview met Algemeen Dagblad.

Volgens Dijsselbloem is het gebruikelijk dat een extern rapport niet integraal wordt overgenomen in een eindrapport. Maar het punt dat Dekker met zijn onderzoek maakt – dat de piloten beter geïnstrueerd hadden moeten worden – komt volgens Dijsselbloem volop aan bod. Om verdere ophef te voorkomen heeft de OVV nu besloten om het hele rapport van Dekker online te plaatsen.

Opeenstapeling van fouten

Dekker maakt een vergelijking met de recente crashes van de Boeing 737 Max. Die toestellen worden aan de grond gehouden na twee vliegtuigongelukken in Ethiopië en Indonesië. Volgens Dekker zijn de piloten van die toestellen, net als de piloten in 2009, niet goed ingelicht en getraind op hoe het besturingssysteem werkt.

Volgens Joris Melkert, luchtvaartdeskundige aan de TU Delft, is het niet zo simpel om de situaties te vergelijken. “Het is vaak een opeenstapeling van fouten die leidt tot een vliegtuigongeluk.” Naar de Max-toestellen loopt nog een onderzoek. Ook Dijsselbloem vindt het te vroeg voor conclusies.

Melkert denkt niet dat de onderzoeksraad zijn oren heeft laten hangen naar Boeing. “Zeker Pieter van Vollenhoven – destijds voorzitter van de OVV – laat niet zomaar over zich heen lopen”, zegt hij. “Bovendien was het niet zo dat Boeing fluitend wegkwam na dat onderzoek naar de crash van Turkish Airlines. Vier van de elf aanbevelingen hadden wel betrekking op Boeing”, aldus Melkert.

Lees ook:

‘De Boeing 737 Max is ontworpen door clowns’

Medewerkers bij Boeing wisten al voor de crashes dat het goed mis zat met de 737 Max. Ondertussen deed de vliegtuigbouwer zijn best te voorkomen dat piloten een dure simulatortraining zouden moeten volgen.