ProfielGGD's

Help, de GGD verzuipt! De coronacrisis legt de kwetsbaarheid van de GGD's bloot

Beeld Studio Vonq

Een grote verantwoordelijkheid rust op de schouders van de GGD’s, die cruciale taken hebben in de strijd tegen het coronavirus. Maar nu het aantal besmettingen stijgt, kraken de GGD’s, net als tijdens de eerste golf. Hoe kan dat? Een profiel van de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten.

Het team redt het niet meer!’ De noodkreet komt uit het team ­infectieziekten van de GGD Hart voor ­Brabant (Den Bosch) en staat zwart-op-wit in een verslag van een crisisoverleg. Het is zelfs de conclusie van het spoedberaad op vrijdag 28 februari, de dag nadat minister Bruno Bruins live op tv meldt dat de eerste coronabesmetting in Nederland een feit is.

De pandemie moet in Nederland nog ­losbarsten, maar bij de GGD-regio waarin de eerste bevestigde coronapatiënt woont (Loon op Zand), is het eind februari al crisis. Op 26 februari schrijft de GGD: ‘Let op belasting en belastbaarheid van het team. Nu gaat het net, maar als er een casus komt, is de kans op overbelasting reëel.’ Twee dagen later constateert de GGD Hart voor Brabant dat acuut extra artsen en verpleegkundigen nodig zijn. Andere GGD’s wordt om infectieziektebestrijders gevraagd en om ’s avonds en in het weekend bij te springen. Het is de vraag wie reguliere werkzaamheden kan overnemen. Aan materialen dreigt al een tekort, net als aan sleutels van de voordeur, vanwege het vele werk.

Documentatie van de Brabantse GGD’s over de voorbereiding op het coronavirus werd onlangs openbaar na een beroep op de Wet openbaarheid bestuur, ingediend door Omroep Brabant. Crisismanager Thérèse Claassen van de GGD’s Hart voor Brabant en West-Brabant reageerde getergd: bezuinigingen hebben hun weerslag gehad op de slagvaardigheid van de GGD’s, zei ze. “De reguliere taken kunnen we maar net aan, zo worden we ook gefinancierd”, zei haar collega Ronald ter Schegget van de GGD Brabant-Zuidoost. Maar ‘er hoeft maar ‘dit’ te gebeuren en het wordt al te veel.’

Tekort aan ­capaciteit

Het zijn benauwende woorden van Ter Schegget, een nestor binnen de GGD. Hij is zelfs de auteur van GGD-normen op het gebied van infectieziektebestrijding. Nu, bijna een half jaar na de uitbraak van het coronavirus in Nederland, dreigt het alweer te veel te worden voor de GGD’s. Vorige week besloten de diensten in Rotterdam en Amsterdam het bron- en contactonderzoek tijdelijk te versoepelen vanwege een tekort aan ­capaciteit.

Wie zijn die Gemeentelijke Gezondheidsdiensten die in deze coronacrisis een cruciale rol spelen? Landelijk zijn er 25 GGD’s, gelijk aan de 25 Veiligheidsregio’s. De gemeenten in de regio zijn wettelijk verantwoordelijk voor ‘hun’ GGD’s, die op het gebied van publieke gezondheid een aantal kerntaken moeten uitvoeren. Dan gaat het om bijvoorbeeld jeugdgezondheidszorg, ­infectieziektebestrijding, bevolkingsonderzoeken of medische milieukunde. Alle GGD’s hebben een Directeur Publieke ­Gezondheid (DPG), die samen weer de kern vormen van de landelijke koepel GGD GHOR (Geneeskundige Hulpverlenings­organisatie in de Regio). Die koepel moet paraat staan bij uitbraken van rampen of (gezondheids)crises. De bekendste DPG is Sjaak de Gouw, chef van de GGD Hollands Midden.

Wettelijke taken

GGD’s zijn duizendpoten. De waslijst van taken die ze uitvoeren is ellenlang. Van ­prenatale voorlichting en opvoedondersteuning tot valpreventie bij ouderen en lijkschouw. Van problemen met alcohol tot overgewicht en seks. Tattoos en piercings. Zorg voor asielzoekers, arrestanten en daklozen. Toezicht op schepen, zorginstellingen, kinderdagverblijven en grote evenementen. Van reizigersvaccinatie tot het in kaart brengen van gezondheidsrisico’s uit het buitenland. Tuberculose- en infectieziektebestrijding, kinkhoest, ebola, rabiës, legionella, malaria, salmonella, Sars, polio en Q-koorts. En het nieuwste coronavirus, Sars-Cov-2.

Dat wil niet zeggen dat iedere GGD al die taken uitvoert. Deels is daar een logische verklaring voor. In Brabant is veel veehouderij dus let men op dierziekten. Rotterdam heeft de haven en kent meer dan 170 nationaliteiten. Dat brengt weer andere risico’s met zich mee, zoals inwoners die uit gebieden komen waar andere ziektes heersen. In Amsterdam staat aids­preventie hoog op de agenda. In Groningen doet de GGD onderzoek naar de gezondheidsgevolgen van aardbevingen.

De gemeenten en GGD’s overleggen onderling welke taken wel en niet worden uitgevoerd, afgezien van wettelijke taken die ingebed moeten zijn. Jeugdgezondheidszorg is verreweg de grootste tak: ruim 3000 van de ongeveer 7500 fte (voltijdbanen) gaat naar JGZ. Maar onderling zijn de verschillen groot. De ene GGD is er alleen voor nul- tot vierjarigen, de andere alleen voor twaalf- tot achttienjarigen. Sommige GGD’s doen alles.

Afhankelijk van afspraken en het budget heeft een GGD mensen in dienst. Zo werken in Rotterdam bijna twee keer zoveel ­infectieziektebestrijders vergeleken met Utrecht, terwijl de GGD-regio’s qua inwoneraantallen amper verschillen. De verschillen zijn soms zo groot dat GGD’s bij interne onderzoeken ook niet altijd duidelijk voor ogen hebben hoe een GGD precies georganiseerd is. 

Nooit serieus op de proef gesteld

Rampenbestrijding is deels belegd bij de GGD en deels bij de GHOR. Volgens het meest recente rapport over de staat van de GGD (‘GGD in Beeld’, 2017) is de gemiddelde formatie per GGD op het gebied van rampenbestrijding vijf voltijdbanen. Niet iedere GGD heeft rampenbestrijders. Zo hebben de gemeenten in Friesland dat werk uitbesteed aan andere organisaties. Bij iets minder dan de helft van de GGD’s ligt rampenbestrijding op het bordje van medewerkers van andere afdelingen, die slechts een deel van hun tijd eraan besteden.

Dat de GGD’s bij een ontwrichtende gezondheidscrisis kwetsbaar zijn, is de afgelopen decennia vaak gezegd en in rapporten beschreven. De diensten werden echter nooit serieus op de proef gesteld. Gevaarlijke infectieziekten als Sars, Mers en ebola bleven Nederland bespaard.

Maar wie goed oplette zag bij de iets kleinere crises die ons wel raakten al scheurtjes ontstaan. Neem de uitbraak van Q-koorts sinds 2007. Ondanks rode vlaggen over deze bacterie uit geitenstallen die mensen doodziek maakte, gebeurde er te weinig. Duizenden mensen werden ziek. De evaluatie die de GGD Hart voor Brabant later schreef voelt als een lang mea culpa. De GGD was machteloos en samenwerking met het ­Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM verliep erg moeizaam. De organisaties werkten langs elkaar heen. 

Medewerkers van de GGD ondervragen reizigers op luchthaven Schiphol.Beeld ANP

Ook tijdens deze coronacrisis blijkt communicatie soms een drama. In een reconstructie van De Groene Amsterdammer in ­juni zeiden verschillende GGD’ers, onder wie voorman De Gouw, dat ze soms verrast werden door maatregelen van het kabinet. Dat iedereen met klachten op 1 juni getest moest kunnen worden viel ze rauw op hun dak. De Gouw: ‘Als we zelf hadden mogen kiezen, dan hadden we een datum ná 1 juni gekozen.’ Vorige week ging het weer mis. Op donderdagavond zei minister Hugo de Jonge dat de GGD’s al het werk aankunnen. Een dag later hadden de GGD’s in Amsterdam en Rotterdam een capaciteitstekort. 

Kabinetten moeten juist rekening houden met de voorbereidingstijd die GGD’s nodig hebben. Dat schreven crisisdeskundigen in een evaluatie na de uitbraak van de Mexicaanse griep in 2009, in opdracht van het ministerie voor volksgezondheid. Bij diezelfde griepuitbraak kwam een gebrek aan slagkracht bij de GGD’s aan de oppervlakte. Toen besloot het Outbreak Management Team om werkzaamheden als bron- en contactonderzoek af te slanken in plaats van uit te breiden, omdat de GGD’s anders onder het werk zouden bezwijken.

Waarschuwingen

Rond die jaren verandert er organisatorisch veel bij de GGD’s. Met de komst van de Wet publieke gezondheid in 2008 en een herziening van die wet in 2011 wordt het aantal GGD’s landelijk teruggebracht tot 25. Hulpdiensten, brandweer en GGD moeten nauwer met elkaar samenwerken. De GGD krijgt een flink extra takenpakket, onder meer rond infectieziektebestrijding.

De Raad van State is kritisch. De rijksadviseur staat achter het idee van regionale versterking en samenwerking van hulp- en gezondheidsdiensten. Maar voor landelijke infectieziektebestrijding is de regio ‘niet de aangewezen plaats’ aldus de raad. En er volgt nog een waarschuwing: met het oog op eerdere reorganisaties bij de GGD’s – in de jaren negentig waren er nog 63 aparte GGD’s – moet er vanuit het Rijk geld bij als de kosten stijgen. Dat gebeurt niet.

Sterker: door de gevolgen van de economische crisis zetten gemeenten verder het mes in de GGD’s. Met de nadruk op verder, want gemeenten werden in de jaren tachtig verantwoordelijk voor het onderhoud van de GGD en sindsdien wordt de broekriem telkens aangehaald. Vooral in de jaren na 2010 is het in de mode om te ­beknibbelen. Minder logopedie. Minder toezicht op kinderdagverblijven. Minder seksuele voorlichting. Minder bezoekjes aan achterstandswijken.

Coronatestlocatie van de GGD in Den Haag.Beeld Phil Nijhuis

Penningmeesters van de GGD hebben het zwaar. Door decentralisaties in het ­publieke domein krijgen gemeenten meer taken op het terrein van zorg en ondersteuning. Die decentralisaties gaan vaak gepaard met een bezuiniging vanuit het Rijk. Ondertussen moet de GGD uitleggen waarom preventie en onderzoek belangrijk zijn, terwijl de laatste dreiging van een dodelijke pandemie stamt uit 2003.

Het duurt een paar jaar voordat GGD’s aan de bel trekken. In 2013 komt het eerste onderzoek naar de staat van de GGD’s, uitgevoerd door een extern bureau. De conclusies zijn zorgwekkend en vragen om meer onderzoek. Het beeld is dat de capaciteit ­infectieziektebestrijding onder het ‘waakvlamniveau’ daalt. GGD-taken in de crisisbeheersing krijgen te weinig aandacht.

Twee jaar later volgt een langverwacht rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Infectieziektebestrijding is kwetsbaar, stelt de Inspectie. Het aantal deskundigen binnen een GGD op het terrein van infectieziektebestrijding is beperkt waardoor de GGD’s bij een ramp of een ­crisis in de problemen kunnen komen.

De Gezondheidsinspectie constateert een jaar later in een evaluatie dat de infectieziektebestrijding bij GGD’s beter is in­gebed. Maar in datzelfde jaar blijkt uit een ­intern rapport dat het aantal infectieziekteartsen bij zestien GGD’s en het aantal infectieziekteverpleegkundigen bij negentien GGD’s onder de norm is. Ook in 2017 blijkt uit een interne ‘benchmark’ dat veel GGD’s buitengewoon laag scoren op het aantal epidemiologen en infectieziektebestrijders.

Cosmetische ingreep

Is er dan de afgelopen jaren helemaal niets gebeurd? Op navraag van Trouw laten verschillende GGD’s weten dat er sinds de laatste tellingen in 2017 artsen en verpleegkundigen zijn aangenomen om te voldoen aan de norm, die overigens geen wettelijke grondslag heeft. Maar het aannemen van een extra verpleegkundige infectieziekten om aan een norm te voldoen lijkt vooral een cosmetische ingreep. Het maakt de rest van de organisatie waar jaar op jaar bezuinigd is niet ineens robuust.

Zo is er een flink verschil in slagkracht tussen GGD’s met een groot werkgebied en de hele kleine. Grote GGD’s hebben meer geld te verdelen en kunnen een stootje hebben. Kleine GGD’s moeten het doen met een paar man. Dat is op basis van het aantal inwoners misschien te verklaren, maar in het geval van een crisis wordt zo’n GGD al snel omver geblazen.

Neem de GGD Gooi en Vechtstreek waar volgens de laatste inventarisatie (benchmark 2017) van alle GGD’s per honderdduizend inwoners 0,3 fte epidemiologie en 0,74 fte infectieziektebestrijding aanwezig is. Dat is op beide werkgebieden gemiddeld de laagste bezetting van alle 25 GGD’s. “We hebben inderdaad één epidemioloog in ons team”, zegt een woordvoerder. “De regio­gemeenten bepalen ons budget. Er is geen ruimte voor meer epidemiologen. In het ­geval van een piek bellen we naar andere GGD’s.”

Kansloos

Een net iets groter werkgebied heeft de GGD Zaanstreek en Waterland. Die begint de coronacrisis al met een 1-0 achterstand: het aantal fte infectieziektebestrijding voldoet nog steeds niet aan de norm, blijkt uit het jaarverslag over 2019. “Het gevolg hiervan is dat de GGD achterblijft in het onderhouden van het infectieziektenetwerk en in de aanpak van antibioticaresistentie. Bij een grootschalige gebeurtenis is de GGD kwetsbaar”, schreef de GGD op 26 maart van dit jaar. Ondertussen is de begroting van Zaanstreek en Waterland voor dit jaar doorgelicht. De gemeenten willen er bezuinigen.

De coronacrisis heeft de toestand van de GGD’s feilloos blootgelegd. Al in februari blijkt de ramp- en infectieziektebestrijding bij de GGD’s Brabant niet kwetsbaar, maar kansloos. Nadat het sinds vorige week weer dreigt mis te gaan in regio’s met grote aantallen besmettingen, biedt minister Hugo de Jonge de GGD’s een carte blanche. Geld, het leger, alles is voorhanden. 

Veelzeggend is de eerste zin van een verhaal van De Groene Amsterdammer, dat in 2015 een week meeliep bij de GGD Noord- en Oost-Gelderland. ‘Eigenlijk zou er eens een ramp moeten gebeuren’, lieten medewerkers van de GGD in Zutphen zich meermaals ontvallen. Pas bij een crisis staat de GGD weer op kaart.

Lees ook: 

Het tekort aan ic’ers is de achilleshiel bij een tweede coronagolf

De vraag lijkt inmiddels niet meer óf er een tweede coronagolf komt, maar wanneer. Belangrijker nog is de vraag of ziekenhuizen klaar zijn voor een nieuwe hausse aan Covid-19-patiënten.

Waarom het kabinet nog altijd worstelt met een mondkapjesplicht

Op drukke plekken in Amsterdam en Rotterdam zijn vanaf vorige week mondkapjes verplicht. Maar een landelijk draagadvies of -plicht lijkt nog ver weg. Daarmee wijkt Nederland af van meer dan 160 andere landen die mondkapjes wel nuttig vinden. Hoe komt dat? Vier dilemma’s waar het kabinet mee worstelt.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden