Onderzoek

Alarm ging af bij stroomstoring in ziekenhuis Maastricht, maar medewerkers konden het niet horen

Dr. Helen Mertens (R, voorzitter Raad van Bestuur) en prof. dr. Karin Faber (L, directeur Pati‘ntenzorg) stonden in mei de pers te woord over het overlijden van twee patiënten van de longafdeling van ziekenhuis MUMC+. Beeld ANP
Dr. Helen Mertens (R, voorzitter Raad van Bestuur) en prof. dr. Karin Faber (L, directeur Pati‘ntenzorg) stonden in mei de pers te woord over het overlijden van twee patiënten van de longafdeling van ziekenhuis MUMC+.Beeld ANP

Het verplegend personeel van het Maastricht Universitair Medisch Centrum heeft eind april een alarmsignaal van drie zuurstofapparaten niet gehoord.

Twee coronapatiënten zijn daardoor sneller overleden dan anders gebeurd was, zo maakte het ziekenhuis vrijdag bekend bij de presentatie van een onderzoek naar de stroomstoring.

Op 29 april viel om 23.06 uur de stroom uit in een ruimte waar patiënten lagen, die op dat moment extra zuurstof kregen. De zuurstofapparaten gaven daarop twee minuten een alarmsignaal af.

Omdat de deur dicht was vanwege het verhoogde infectierisico, hoorde het personeel in andere ruimtes het alarm niet. Pas nadat via een monitor een toegenomen onrust werd gezien bij een van de patiënten, nam een verpleegkundige om 00.18 uur een kijkje.

Andere wandcontactdoos

Toen bleek dat de beademingsapparatuur mogelijk als gevolg van kortsluiting was uitgevallen. Het personeel heeft de apparatuur toen aangesloten op een andere wandcontactdoos, waarna die het weer deed.

De schade was bij twee patiënten toen al aangericht. Eén patiënt overleed diezelfde nacht nog, een andere een dag later. Een derde patiënt ondervond geen nadelige gevolgen van de storing.

De storing werd veroorzaakt door een aardlekautomaat: een apparaat dat beveiligt tegen kortsluiting, hoge lekstroom en overbelasting. Waarom de aardlekautomaat in dit geval aansloeg is onduidelijk.

Dat moet in het vervolg beter

Voorzitter Richard Dekhuijzen van de onderzoekscommissie benadrukte dat de patiënten in een zeer kritieke toestand verkeerden. “De prognoses voor deze patiënten waren buitengewoon slecht”, zei hij. Dekhuijzen, longarts van het Radboud ziekenhuis in Nijmegen, noemde het “zeer waarschijnlijk dat de stroomuitval heeft bijgedragen aan het versneld overlijden”. De commissie heeft geen menselijke fouten vastgesteld, zei hij.

Wel bleek tijdens het onderzoek dat de familie van de patiënten niet goed op de hoogte was van hun situatie en vooruitzichten. Dat moet in het vervolg beter, vindt de commissie.

Ook moeten alle betrokkenen in het ziekenhuis, ook medewerkers van de technische dienst, beter de risico's van een bepaalde behandeling bespreken. Zo had het feit dat het alarm door een gesloten deur niet te horen was, en dat het zuurstofapparaat geen accu had om de stroomuitval op te vangen, vooraf bekend kunnen zijn.

“Laat ik vooropstellen dat de bevindingen confronterend zijn”, stelt Helen Mertens, voorzitter Raad van Bestuur van het Maastricht UMC+, in een reactie. “Bovenal is het een heel verdrietige uitkomst voor de nabestaanden.”

Lees ook:

Hoe beveilig je een ziekenhuis tegen stroomuitval? Historie leert: een groot probleem zit vaak in een klein hoekje

In een Maastrichts ziekenhuis overleden twee patiënten, nadat door een stroomstoring hun zuurstoftoevoer uitviel. Hoe zijn ziekenhuizen daar gewoonlijk voor beveiligd?

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden